健康人尿液中一般没有或仅含有数量很少的红细胞或白细胞，主要来自肾脏或泌尿道正常的脱落或渗出。如果尿液离心沉淀后，每高倍镜视野超过 3 个（＞3 个 / HPF），此时肉眼不能看到尿液显血（红）色，称为镜下血尿；如果 1L 尿中含血量在 1 mL 以上，肉眼能观察到尿呈红色，称为肉眼血尿 [1]。
尿中红细胞明显增多具有重要的临床诊断价值，特别是尿中红细胞形态的变化，对于肾小球性或非肾小球性血尿的鉴别诊断具有重要意义。但是，尿中红细胞形态变化与尿液标本类型、保存时间、pH 值、比重、渗透压等因素密切相关，在分析过程中应综合判断。
01 正常形态的红细胞
图 1 正常形态的红细胞
形态特点：与血液中正常红细胞形态相似。未染色时为淡黄色双凹圆盘状，直径为 6~8 μm。
临床意义：红细胞形态正常的血尿主要见于肾小球以下部位的出血，如泌尿系统感染、结石、结核、肿瘤等。
02 小红细胞
图 2 小红细胞
注：图中除红细胞外，存在少量一水草酸钙结晶、二水草酸钙结晶。
形态特点：直径 ＜ 6 μm，形态正常，或呈球形、皱缩形等。
临床意义：可因高渗尿或酸性尿导致红细胞体积变小，或者来源于患者本身血液中的小红细胞如缺铁性贫血；也可见于肾性血尿，如隐匿性肾炎、IgA 肾病、紫癜性肾炎等。因此，小红细胞增多时需要结合患者血常规、尿液渗透压、酸碱度和放置时间等综合分析。
03 大红细胞
形态特点：与正常红细胞形态相似，但直径 ＞ 8 μm（如图 3 红色箭头），血红蛋白充盈正常，也可呈现低色素性。
临床意义：大红细胞可能由于低渗尿导致红细胞体积胀大，无特定的疾病特异性；或者来源于血液中的大红细胞如巨幼细胞贫血
04 红细胞大小不等
图 3 红细胞大小不等
形态特点：红细胞肿大、缩小或破碎，大小不一，可相差 3~4 倍。其中可出现正常形态红细胞、大红细胞、小红细胞同时并存，或者是正色素性和低色素性共存，也可同时出现皱缩形红细胞、棘红细胞、红细胞碎片等。
临床意义：在排除陈旧尿、低渗尿及患者自身血源性因素后，多考虑肾小球性血尿。
05 棘细胞
图 4 棘红细胞
形态特点：可见细胞大小不等，细胞边缘或中心部位出现一个或多个大小不等的棘状突起或伪足；中心淡染区扩大，呈靶形或不规则形（如图 3 蓝色箭头和图 4）。
临床意义：多见于肾小球疾病。棘细胞形态主要与病变的肾小球基底膜对红细胞的挤压损伤有关，是鉴别肾性与非肾性血尿的典型细胞，建议将棘细胞 ≥ 5% 作为判断肾小球源性血尿的标准。
06 球状突起样红细胞
图 5 球状突起样红细胞
形态特点：红细胞大小不等，边缘可见瘤状（小球状）突起，血红蛋白充盈可，细胞中心部位无小孔（如图 5 黑色箭头），或仅见一个规则小孔，小球状突起也可与红细胞剥离。注意与棘细胞相鉴别，棘细胞中心部位由于血红蛋白流失明显，有一较大的不规则孔。
临床意义：其形成机制尚不明确，多见于非肾小球源性血尿。
07 锯齿状红细胞
图 6 锯齿状红细胞
注：图片采自一份久置的血尿
形态特点：细胞可大小不等，边缘出现数量多、大小和高低不等的突起，呈锯齿状、车轮状，常伴有中心淡染区扩大（如图 6 中蓝色箭头）。
临床意义：在排除低渗尿或久置的陈旧尿等环境因素后，锯齿状红细胞多见于肾小球疾病。
08 皱缩红细胞
形态特点：细胞体积变小，膜皱缩，可见锯齿样、针样突起，血红蛋白浓缩，有时呈桑葚状、草莓状、星芒状等（如图 6 红色箭头）。
临床意义：只出现皱缩红细胞且数量较多，应排除渗透压高、pH 值偏酸和放置时间久等因素导致的。如果皱缩红细胞与其他异常红细胞形态如棘细胞、环形红细胞、影红细胞等同时出现，且比例 ＞ 70%，则考虑肾性血尿。
09 红细胞碎片
图 7 红细胞碎片
形态特点：细胞大小不等，形态改变无规律，可见半月形、盔形、三角形、新月形及不规则形（图 7 红色箭头）。
临床意义：尿液潴留时间长或在容器中停留时间长、尿液渗透压、pH 及比重、离心等因素都会导致红细胞发生变形，破裂后形成碎片。在排除这些环境因素后，如果出现较多红细胞碎片，同时伴随有其他异常红细胞形态如锯齿状红细胞、棘细胞、影红细胞等，可见于肾小球疾病、血栓性微血管病、溶血性疾病、心脏瓣膜溶血、弥漫性血管内凝血等。
10 环形红细胞
图 8 环形红细胞
形态特点：大小不等，以中心呈圆形空心的面包圈环状为主，也可见中心呈三角形、十字形、古币形等空心环状或靶形环状等（图 8 黑色箭头）。
临床意义：如果尿液中大多数为圆环形的环形红细胞，应该考虑非肾小球性因素影响。环形红细胞同时伴有其他异常形态红细胞，且相对数量 ＞ 70%，可考虑肾小球源性红细胞。
11 影红细胞
图 9 影红细胞
形态特点：红细胞大小不等，细胞膜极薄，呈环状、淡影圆圈状（图 9 黑色箭头）。
临床意义：红细胞内血红蛋白大量丢失导致光镜下呈影细胞样，单独出现或少量出现，意义不大。如果与环形红细胞同时出现，可能处于血红蛋白流失的不同阶段，先考虑是否为陈旧尿、低渗透压尿，排除干扰因素。如果与其他异常形态红细胞同时出现，多见于肾小球疾病。
小结
根据尿红细胞形态可将血尿分为三种：
1. 均一性红细胞血尿：指超过 70% 的红细胞外形及大小正常，呈双凹圆盘状，血红蛋白含量较一致。少数情况下，可因尿液渗透压、pH 值等因素影响出现丢失血红蛋白的影红细胞或外观轻微改变的锯齿状红细胞，但形态不超过两种。均一性红细胞血尿主要见于肾小球以下部位的出血，如暂时性镜下血尿、泌尿系统炎症、结石、前列腺炎等。
2. 非均一性红细胞血尿：指超过 70% 的红细胞表现为大小不等、形态异常、血红蛋白含量丢失或分布不均，且包含两种以上的多形性变化。非均一性红细胞血尿多见于肾小球性血尿，常伴有尿蛋白增多和管型，如急性或慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎、肾病综合征等。
3. 混合性血尿：指尿中既含有正常形态红细胞，又含有异常形态红细胞，其数量介于上述两者中间，不符合任何一种判别标准的情况时。混合性血尿提示出血部位不止一个，有肾小球性，也可能伴有非肾小球性的下尿道出血，如 IgA 肾病等。
尿液中的有形成分易受尿液渗透压、pH 值、放置时间和环境温度的影响，在接收标本后应及时检测，以避免尿液放置的时间和温度影响红细胞的形态。在分析尿中红细胞形态时，应结合尿液环境因素综合分析，在排除尿液环境因素的影响后，出现红细胞大小不等、棘细胞、锯齿状红细胞、破碎红细胞、环形红细胞、影红细胞等其中两种以上的异常形态红细胞且比例超过 70%，方可考虑肾小球性血尿。
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