Tep作为疝外科的进阶手术，特别适合有了一定腹腔镜疝手术Tapp经验的年轻医生，许多年轻医生面对Tep是欲欲跃试，却又心里没底！有两个难点是开始做TEP时候担心的：
第一个难点：初始空间的建腔
第二个难点：髂窝空间的显露
这样的心态我懂！毕竟哥也是从那时候过来的，多想有一个老大哥坐在旁边，你亲自操刀，他指挥你几次。万一不行，他随时出手……可是那样的老大哥不常有啊。
阅读本文，会让你更简便，安全的建立TEP的操作空间，安全的建立髂窝操作空间。直接解决新手面临的两大难点（建腔，髂外侧空间），帮你顺利完成TEP手术，避开破腹膜的尴尬。
TEP的优点就是不骚扰腹腔内情况下，在腹膜外完成手术。中线位置布局三个戳卡，距离太近，操作别扭，容易早期戳破腹膜，限制了手术的开展。（TEP的三孔布局，有兴趣的自行研究）
蒋会勇医生最早发文提出腹直肌后腹膜外反穿刺的方法，建立TEP的初始空间。由内而外的戳卡芯反穿刺到皮肤外，然后套管沿着戳卡芯引导，放入空间。建好空间后，因为是三角布局，操作便利，对此后的游离，结扎，缝合等提供了极大的便利。
但是有一个风险就是反穿刺的时候有一定机率遇到腹壁下动脉及其分支，一旦戳伤，就会导致腹直肌后血液渗出明显，影响其后的操作。所以有很多医生不愿意反穿刺。此后蒋会勇医生又优化了反穿刺的几个版本，包括腹腔镜直视下的避开血管的穿刺，仍然有许多医生觉得太过繁琐而放弃。
上图为术前划线，耻骨联合，腹股沟韧带，髂前上棘的连线，疝的位置，腹直肌的外侧缘，以及计划好的三个孔的位置。
解决第一个难点：建腔：常规纵行沿着脐旁切开约1.2cm后，找到腹直肌前鞘，打开前鞘，把患侧的腹直肌拉开向外侧，并用甲状腺拉勾把肌层向上提起，显露腹直肌后鞘。
改良技巧来了啊：用腔镜下的持针器反穿刺，持针器弯头向上，在肌肉后（后鞘前）向上穿刺到外侧，距离切口大于5cm（一拳头的距离最好）。戳孔位于髂前上棘连线以上。切开皮肤，在持针器引导下置入5mm套管。
外侧置管后，同法后鞘前向上穿刺置入内侧5mm套管。戳孔位置位于连线以上就可以。大于5厘米就有不错的操作空间。穿刺点不必拘泥于中线位置，距离大一点更好，给内侧戳卡孔留足距离。甚至可以平脐到腹直肌外缘，即使修补双侧疝也很方便。
持针器的好处是光滑，圆润，反穿刺很难伤到血管，笔者曾经穿刺完成后用腹腔镜观察到若干次戳卡紧贴腹壁下血管的情况，因为光滑的原因，很难伤到血管。用这种持针器反穿刺近百例，未见一例出血。光滑的持针器，无需监视下反穿刺，建腔迅速，视野干净，无血迹。期待大家一起测试。
建好了腔，两个器械操作就方便的扩展TEP的操作空间，直至显露耻骨结节
建议按照中山六院的李英儒教授的扫地版的理念操作，各位自行搜索。膀胱前间隙建好后转至外侧。
解决第二个难点：显露外侧腹膜线
大部分开始做这个TEP的医生担心的是髂窝位置的显露，觉得是个难点，担心切开后鞘容易破腹膜，这里的技巧：先用电勾浅浅的切开一点后鞘，然后插入持针器。
把持针器插入，向上挑起后鞘就很容易打开后鞘。不容易损伤腹膜。
切开后，你就会容易的透过一层筋膜（挂在天花板上的腹横筋膜）看到外侧腹膜线啦。
由于腹膜线能看清，在切开这层透明的腹横筋膜时候，就极大的避免了切破腹膜。
后续的问题就相对容易了，
快用孙医生的持针器技巧去完成你的TEP吧！
如果你觉得有用，记得回来给孙医生点赞。
另外：
这种持针器的技巧还可用于脐疝的腹膜外修补方法的建腔