一、疾病简介
脑出血(intracerebral hemorrhage,ICH)又称自发性脑出血，是指原发性非外伤性脑实质内出血。该病占急性脑血管病的20%-30%。发病率为45人/10万，急性期病死率为30%-40%,是急性脑血管病中病死率最高的。在脑出血中大脑半球出血约占80%,脑干和小脑出血约占20%。病因有高血压合并小动脉硬化、动脉瘤、动静脉血管畸形破裂、血液病等。多在情绪激动或活动中突然发病，发病后病情常于数分钟至数小时内达到高峰。临床表现为头痛、呕吐、脑膜刺激征、瘫痪、失语、感觉障碍、视觉障碍、意识障碍、共济失调、精神障碍等。
二、用药指导
1.降低颅内压药物
（1）甘露醇：通过提高血浆渗透压，使组织内水分进入血管内，从而减轻脑水肿，降低颅内压。用药时需注意快速静脉滴注，监测肾功能和水电解质平衡，因为它可能导致肾功能损害和电解质紊乱。
（2）甘油果糖：作用相对温和持久，也可降低颅内压。对肾功能影响较小，适用于肾功能不全或需要长期应用降颅压药物的患者。
2.控制血压药物
血压过高会增加再出血风险，应合理控制血压。但血压不宜降得过低过快，以免影响脑灌注。拉贝洛尔、尼卡地平等：可在医生监测下静脉使用，根据血压情况调整剂量。口服药物可选择长效降压药如氨氯地平等。
3.止血药物
一般情况下，对于非凝血功能障碍引起的脑出血，不常规使用止血药物。但如果患者有凝血功能障碍，可根据情况使用止血药物如氨甲苯酸等。
三、营养指导
1.能量摄入：一般可根据患者的体重、年龄、活动水平等因素计算每日所需能量，通常为 25-35 千卡/公斤体重。
2.蛋白质摄入：增加优质蛋白质的摄入，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆类及豆制品等，有助于维持肌肉力量和修复受损组织。
3.脂肪摄入：控制脂肪总量，尤其是饱和脂肪和反式脂肪的摄入。减少动物脂肪、油炸食品等高脂肪食物的摄入。适当增加不饱和脂肪酸的摄入，如橄榄油、鱼油等，有助于降低血脂和减少心血管疾病风险。
4.碳水化合物摄入：选择富含膳食纤维的复合碳水化合物，如全麦面包、糙米、燕麦等，有助于控制血糖和维持肠道正常功能。
5.维生素和矿物质摄入：尤其是维生素 C、维生素 E、维生素 B 族等抗氧化维生素，有助于减轻脑损伤和促进神经功能恢复。可通过多吃新鲜水果、蔬菜等食物获得。
6.水分摄入:保证充足的水分摄入，有助于维持身体的正常代谢和排泄功能。如果患者存在吞咽困难或意识障碍，可通过鼻饲或静脉输液给予水分。
四、运动指导
1.急性期（发病后数周内）:绝对卧床休息，避免任何不必要的活动，防止出血加重。可在医护人员的帮助下进行被动运动，如肢体的关节活动，包括屈伸、旋转等，每个关节活动数次，每日进行几次，以预防关节僵硬和肌肉萎缩。
2.恢复期（发病数周后至数月）:当病情稳定后，可逐渐开始进行主动运动。先从床上运动开始，如翻身、坐起等。坐起时要注意循序渐进，可先从抬高床头30度开始，逐渐增加角度，直至能独立坐起。
然后进行床边运动，如站立、原地踏步等。站立时要有人搀扶，防止摔倒。原地踏步时动作要缓慢，逐渐增加步数和时间。待身体进一步恢复后，可以进行室内行走，距离逐渐增加。行走时要保持正确的姿势，抬头挺胸，步伐平稳。同时可以进行一些简单的上肢运动，如握拳、伸展手臂等，以增强上肢的力量和灵活性。
3.康复期（数月后）:继续进行行走训练，可以逐渐增加行走的速度和距离，也可以尝试上下楼梯等更具挑战性的运动。增加一些力量训练，如使用哑铃进行上肢力量训练，或进行腿部的抗阻运动，如使用弹力带进行腿部屈伸练习。进行平衡训练，可以单脚站立、闭目站立等，提高身体的平衡能力。还可以进行一些功能性训练，如穿衣、洗漱、吃饭等日常生活活动训练，以提高生活自理能力。
4.注意事项:在运动过程中，要密切观察身体反应，如出现头晕、头痛、心慌、气短等不适症状，应立即停止运动，并及时就医。运动强度要适中，避免过度疲劳。可以根据自己的身体状况逐渐增加运动强度和时间。运动时要注意安全，避免摔倒和受伤。可以在有家人陪伴或在专业康复人员的指导下进行运动。
五、康复指导
1.肢体功能康复:按照病情进展逐步进行。初期可进行被动运动，由家属或康复师帮助患者活动肢体关节，包括肩、肘、腕、髋、膝、踝等关节的屈伸、旋转等动作，每个关节活动数次，每日多次，预防关节僵硬和肌肉萎缩。当患者具备一定力量后，开始主动运动，如床上翻身、坐起、床边站立、原地踏步等。进一步恢复后，进行室内行走、上下楼梯等训练，不断增加行走距离和速度，提高下肢力量和平衡能力。同时进行上肢训练，如握拳、伸展手臂、使用哑铃等简单器械进行力量练习。定期进行肢体按摩，促进血液循环，缓解肌肉紧张。
2.语言功能康复:对于有语言障碍的患者，从简单的发音开始练习，如元音字母“a、o、e”等，逐渐过渡到辅音和音节组合。当发音有所改善后，进行词汇练习，从常见的名词、动词开始，逐渐扩展到形容词、副词等。然后进行简单句子的复述和表达，如“我要吃饭”“今天天气很好”等，逐步提高语言表达能力。与家人、朋友进行日常对话训练，增加交流机会，提高语言理解和表达能力。
3.认知功能康复：通过回忆往事、背诵简单的诗词、数字等方式训练记忆力。可以每天设定一个主题，让患者回忆相关的事件或信息。利用卡片、图片等工具进行记忆训练。阅读短文或听故事，然后回答问题，训练注意力和理解能力。进行简单的数学运算、逻辑推理等练习，如算术题、拼图游戏等，锻炼思维能力。
4.吞咽训练：对于有吞咽障碍的患者，进行吞咽训练，如练习吞咽口水、小口进食等，逐渐恢复吞咽功能。调整食物的质地和形状，如从糊状食物逐渐过渡到固体食物，确保患者安全进食。
六、作息指导
1.避免熬夜，保证充足睡眠：每天应保证7-8小时的睡眠时间。
2.规律作息时间每天尽量在相同的时间上床睡觉和起床，建立良好的睡眠节律。例如，晚上10点左右上床睡觉，早上6点至7点起床。
3.避免过度劳累，定时休息：每活动1-2小时，应休息10-15分钟，让身体得到放松。可以坐下或躺下，进行深呼吸、放松肌肉等活动。
七、心理指导
告知病人和家属疾病的过程与预后，使病人和家属了解疾病相关知识；耐心向病人解释头痛发生的原因及可能持续的时间，使病人和家属了解随着出血停止和血肿吸收，头痛会逐渐缓解，使病人消除紧张、恐惧和焦虑心理，主动配合。
八、并发症预防
1.预防肺部感染
（1）保持呼吸道通畅：定时翻身、拍背，促进痰液排出。如果患者有咳痰困难，可采用吸痰等方法保持呼吸道清洁。鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，增强肺部功能。
（2）注意口腔卫生：做好口腔护理，每天至少刷牙两次，饭后漱口。口腔感染容易引发肺部感染，保持口腔清洁有助于预防肺部感染。
（3）避免误吸：对于吞咽困难的患者，要特别注意饮食安全。在进食时，应保持坐位或半卧位，缓慢进食，避免呛咳和误吸。如果吞咽困难严重，可考虑鼻饲饮食。
2.预防压疮
（1）定期翻身：每2小时为患者翻身一次，避免长时间压迫同一部位。翻身时要动作轻柔，避免拖拉患者，防止皮肤损伤。
（2）保持皮肤清洁干燥：每天为患者擦拭身体，更换干净的衣物和床单。如果患者出汗较多，要及时擦干，保持皮肤干燥。
（3）使用减压设备：可以使用气垫床、减压坐垫等减压设备，减轻局部压力，预防压疮的发生。
3.预防深静脉血栓
(1)早期活动：在病情允许的情况下，尽早鼓励患者进行肢体活动。可以进行被动运动和主动运动，如按摩肢体、屈伸关节、抬腿等。活动可以促进血液循环，减少血栓形成的风险。
(2)抬高下肢:卧床时，可将患者的下肢抬高15-30°，促进血液回流。避免在下肢放置重物，以免影响血液循环。
(3)观察症状:注意观察患者下肢是否有肿胀、疼痛、皮肤发红等症状，如有异常应及时通知医生。
4.预防泌尿系统感染
(1)保持会阴部清洁:每天为患者清洗会阴部，特别是女性患者要注意清洗外阴。便后及时清洁，避免污染。
(2)鼓励多饮水:鼓励患者多饮水，每天饮水量应在 1500-2000 毫升以上。多饮水可以增加尿量，起到冲洗尿路的作用，减少泌尿系统感染的发生。
(3)避免憋尿:及时为患者更换尿垫或接尿器，避免憋尿。长期憋尿容易导致泌尿系统感染。
5.上消化道出血：
（1）合理饮食，避免进食辛辣、刺激性食物，选择易消化、营养丰富的食物。对于不能经口进食的患者，应给予鼻饲饮食，注意鼻饲液的温度、浓度和速度，避免过快、过冷或过热。
（2）对于有应激性溃疡风险的患者，可以给予质子泵抑制剂等药物进行预防。密切观察患者的呕吐物和大便颜色，如有异常，及时通知医生处理。
九、出院指导
1、保持心情愉快，情绪稳定，避免精神紧张。
2、生活起居规律，改变不良生活方式，养成良好的排便习惯，保持大便通畅。
3、进食高热量、高蛋白、富含纤维素、维生素丰富、低脂肪、低胆固醇饮食，少食动物内脏、腌制品，忌暴饮暴食，戒烟酒、浓茶。
4、告知患者康复训练应持之以恒，活动量不宜过大，避免过度劳累，循序渐进，最好有专人陪护。
5、按医嘱正确服药，积极治疗高血压、动脉硬化等。服药期间注意有无肝、肾功能的异常。如出现异常，及时回院复诊。
6、恢复期不宜从事体力劳动，女性患者1～2年内避免妊娠。
7、告知患者复查时间，定期门诊复查。