腰背痛的诊断与治疗

     腰背痛是临床常见症状之一，病因与发生机制复杂，局部病变是主要诱因，邻近器官病变波及或放射性腰背痛也常见。

一、概念

    腰背痛可由许多疾病引发，局部病变为主要诱发因素，与腰背部长期负重、结构易损伤有关，邻近器官病变波及或放射性腰背痛也很常见。

二、病因与发生机制

1、按病因分类

   外伤性：包括急性损伤（如暴力、肌肉拉力所致的腰椎骨折、脱位或腰肌软组织损伤）和慢性损伤（不良体位、劳动姿势等引起的慢性累积性损伤）。

   炎症性：感染性炎症（如结核菌、化脓菌或伤寒菌侵犯）和无菌性炎症（寒冷、潮湿、超敏反应和重手法推拿引起）。

退行性变：脊柱退变，如纤维环及髓核组织退变，过度活动、负重可导致髓核脱出、骨刺形成，压迫或刺激神经引起疼痛。

先天性疾病：常见于腰骶部，如脊柱隐裂、腰椎骶化或骶椎腰化、漂浮棘突、发育性椎管狭窄和椎体畸形等，为累积性损伤时出现腰背痛提供基础。

肿瘤性疾病：原发性或转移性肿瘤对胸腰椎及软组织的侵犯。

2、按腰背痛的原发病部位分类

   脊柱疾病：如脊椎骨折、椎间盘突出、增生性脊柱炎、感染性脊柱炎、脊椎肿瘤、先天性畸形等。

脊柱旁软组织疾病：如腰肌劳损、腰肌纤维组织炎、风湿性多肌炎。

脊神经根病变：如脊髓神经根压迫症、急性脊髓炎、腰骶神经炎、颈椎炎。

内脏疾病：呼吸系统、泌尿系统、盆腔、直肠、前列腺及子宫附件炎症均可引起放射性腰背部疼痛。

三、临床表现

1、脊柱病变

脊椎骨折：有外伤史，骨折部压痛、叩痛，脊椎可能畸形，活动障碍。

椎间盘突出：青壮年多见，腰 4～骶 1 易发，有搬重物或扭伤史，表现为腰痛和坐骨神经痛，咳嗽、喷嚏时疼痛加重，卧床休息缓解，可有下肢麻木、冷感或间歇性跛行。

增生性脊柱炎：多见于 50 岁以上病人，晨起时腰痛、酸胀、僵直，活动后好转，过多活动后疼痛加重，疼痛不剧烈，叩击腰部有舒适感，腰椎无明显压痛。

结核性脊柱炎：腰椎最易受累，背痛常为首发症状，夜间明显，活动后加剧，伴有低热、盗汗、乏力、纳差等，晚期可有脊柱畸形、冷脓肿及脊髓压迫症状。

化脓性脊柱炎：腰背痛剧烈，压痛及叩痛明显，伴畏寒、高热等全身中毒症状。

脊椎肿瘤：以转移性恶性肿瘤多见，顽固性腰背痛，剧烈而持续，休息和药物难缓解，并有放射性神经根痛。

2、脊柱旁组织病变

腰肌劳损：腰骶酸痛、钝痛，休息时缓解，劳累后加重，弯腰工作时疼痛明显，伸腰或叩击腰部时疼痛可缓解。

腰肌纤维炎：腰背部弥漫性疼痛，以腰椎两旁肌肉及髂嵴上方为主，晨起时加重，活动数分钟后好转，活动过多疼痛又加重，轻叩腰部疼痛可缓解。

3、脊神经根病变

脊髓压迫症：神经根激惹征，疼痛剧烈，呈烧灼样或绞窄样痛，脊柱活动、咳嗽、喷嚏时加重，有定位性疼痛，可有感觉障碍。

蛛网膜下腔出血：出血刺激脊膜和脊神经后根时引起剧烈的腰背痛。

腰骶神经根炎：下背部和腰骶部疼痛，并有僵直感，疼痛向臀部及下肢放射，腰骶部有明显压痛，严重时有节段性感觉障碍，下肢无力，肌萎缩，腱反射减退。

4、内脏疾病引起的腰背痛

泌尿系统疾病：肾炎呈腰肋三角区深部胀痛，有轻微叩痛；肾盂肾炎腰痛鲜明，叩痛明显；肾脓肿多为单侧腰痛，局部肌紧张和压痛；肾结石多为绞痛，叩痛剧烈；肾肿瘤多为钝痛或胀痛，有时呈绞痛。

盆腔器官疾病：前列腺炎和前列腺癌常引起下腰骶部疼痛，伴尿频、尿急、排尿困难；女性慢性附件炎、宫颈炎、子宫脱垂和盆腔炎等可引起腰骶部疼痛，且伴有下腹坠胀感和盆腔压痛。

消化系统疾病：胃、十二指肠溃疡，后壁慢性穿孔时上腹部疼痛的同时，可出现下胸上腰椎区域疼痛；急性胰腺炎常有左侧腰背部放射痛；部分胰腺癌可出现腰背痛，前倾坐位时疼痛缓解，仰卧位时加重；溃疡性结肠炎和克罗恩病，消化道功能紊乱时，常伴有下腰痛。

呼吸系统疾病：胸膜炎、肺结核和支气管肺癌等可引起后胸和侧胸肩胛部疼痛，胸膜病变时疼痛随深呼吸加重，而脊柱本身无病变、无压痛、运动不受限。

四、伴随症状

伴脊柱畸形：脊柱骨折、脊柱先天畸形、脊柱结核、强直性脊柱炎。

伴活动受限：脊柱外伤、强直性脊柱炎、腰背部软组织急性扭挫伤。

伴发热：脊柱结核、类风湿关节炎、化脓性脊柱炎、椎旁脓肿。

伴尿频、尿急及排尿不尽：尿路感染、前列腺炎或前列腺肥大、肾或输尿管结石。

伴嗳气、反酸和上腹胀痛：胃十二指肠溃疡、胰腺病变。

伴腹泻或便秘：溃疡性结肠炎、克罗恩病。

下腰痛伴月经异常、痛经、白带过多：宫颈炎、盆腔炎、卵巢及附件炎症或肿瘤。

五、问诊要点

一般情况：年龄、性别、职业，既往有无类似发作及治疗情况。

疼痛特点：疼痛部位、性质、程度、持续性或间歇性、诱发因素、是否放射。

伴随症状：下肢麻木、无力、发热、排尿异常、腹痛、腹泻或便秘、外伤史。

生活习惯和既往病史：生活习惯、工作方式、慢性疾病史、近期药物服用情况。

家族病史：家族中是否有人有类似症状或相关疾病，如强直性脊柱炎、脊柱侧弯、遗传性结缔组织病等。

六、临床诊治

1、病史采集：详细询问症状、职业、生活习惯、既往病史、家族病史等。

2、体格检查：包括脊柱触诊、脊柱活动度检查、下肢感觉、肌力、腱反射和鞍区检查，以及一般检查和神经系统检查。

3、辅助检查：

X 线片：协助发现脊柱结构性变化。

CT：评估脊柱骨性结构，观察椎间孔及椎管形态。

MRI：在发现感染、肿瘤、神经受压等方面更敏感，评估腰椎软组结构变化更有优势。

4、实验室检查：血常规、C 反应蛋白、血沉等判断是否有感染性疾病；类风湿因子、抗核抗体等排查风湿性疾病；血钙、磷、碱性磷酸酶等有助于诊断代谢性骨病。

5、诊疗流程：根据病史采集体格检查评估，判断有无危险信号、神经症状，进行影像学检查、血液学检查等进一步详细检查，识别潜在疾病。对于非特异性腰背痛，根据疼痛程度及功能障碍情况保守治疗 4 - 6 周，定期评估、预防复发，关注心因性要素再评价。

6、治疗：

一般治疗：休息（避免长时间卧床）、物理治疗（热敷、冷敷、按摩、针灸、理疗等）、康复锻炼（腰背肌锻炼、伸展运动等）。

药物治疗：非甾体类抗炎药（如布洛芬、双氯芬酸等）、肌肉松弛剂（如氯唑沙宗、乙哌立松等）、神经营养药物（如甲钴胺、维生素 B12 等）、糖皮质激素（严重炎症性疾病时短期使用）。

手术治疗：保守治疗无效、有明确器质性病变且严重影响生活质量的患者可考虑手术治疗，手术方式包括骨折复位内固定、椎间盘切除术、椎管减压术等。

中医中药：中药内服和外用、针灸、推拿、刮痧、针刀等。

侵入性治疗：主要包括封闭治疗、射频消融等有创治疗方法。