人保健康临沧中支——以案说险：未达标准被拒赔 申请调解化纠纷

【案例简介】

康某于2015年8月为孩子购买某保险公司的“个人综合保障计划”保险产品，保额20万元。2023年3月康某孩子（即被保人）因“左上睑下垂1年余”到医院就诊，确诊为重症肌无力。康某于2024年1月到保险公司提交资料申请理赔，但理赔人员核查资料后发现，被保人治疗时间不符合产品条款中约定的理赔条件，核赔结果为拒绝赔付，保险公司工作人员告知康某该案件的核赔结果和拒赔结论，并提示康某如对拒赔结论有异议，可通过申请调解或法院诉讼的方式解决纠纷。

于是康某向当地保险行业协会申请调解，要求提前给予理赔，在当地保险行业协会的组织和见证下，康某与保险公司以现场调解的方式处理该理赔纠纷。保险公司和保险行业协会综合考虑到康某花费巨资为孩子治疗，家庭经济陷入困境，即考虑到公司诚信度，经双方达成一致意见，保险公司按照调解协议约定，将20万元理赔金支付至康某账户，帮助康某解决了孩子医疗费用的困难。

【案例分析】

1.客户康某为治疗孩子疾病花费大量资金，导致家庭经济困难，好在康某多年前购买了保险产品，在关键时刻通过理赔金解决了孩子的医疗费用问题，体现了保险的保障功能。

2.保险公司在送达拒赔通知时，考虑到客户实际情况，引导客户通过调解或诉讼的方式解决纠纷。客户通过主动申请调解的方式，及时化解矛盾，以合理、合法的方式有效维护了自身权益。

【风险提示】

金融消费者可以通过以下渠道，维护自身合法权益：

1.拨打金融机构官方热线。这是最直接且便捷的沟通方式，金融消费者可以就保险理赔、服务等问题与金融机构进行实时交流、提出诉求。

2.申请保险行业协会调解。当消费者与金融机构之间产生纠纷时，可以向当地保险行业协会申请调解。保险行业协会作为行业自律组织，具有调解保险纠纷的职能。通过行业协会调解，消费者可以获得公正、快速的解决方案，降低解决纠纷的时间和资金成本。

3.法院诉讼。如果以上途径均无法解决问题，消费者还可以选择向人民法院提起诉讼。在提起诉讼前，消费者应充分了解相关法律法规和合同条款，确保自己的诉求合法合理。