案例简介
2019 年 5 月，X 女士为儿子投保了重大疾病保险。2023 年 4 月，被保险人在入学体检中发现问题后住院治疗，随后向公司申请理赔。经审核病历资料，被保险人本次住院诊断为房间隔缺损，涉及先天性疾病。最终，理赔结论为本次拒赔。
案例分析
先天性疾病，指的是个体在出生时就存在的，由遗传、发育异常或其他因素引起的疾病，这些疾病可能对个人的健康和生活产生长期的负面影响，因此，先天性疾病的保险免责条款非常重要。
本案中被保险人的诊断“房间隔缺损”属于先天性心脏畸形，根据合同条款中的责任免除条款：遗传性疾病、先天性畸形、变形和染色体异常导致被保险人发生医疗费用的，我们不承担给付医疗保险金的责任。
风险提示
1、保险责任免除是合同条款中的一个重要内容，通常会详细说明在哪些情况下保险公司不承担赔偿或给付保险金的责任。消费者务必认真阅读并理解这些条款，避免因误解而导致在需要理赔时产生纠纷。
2、如果对保险责任免除的条款存在疑问或不理解的地方，建议消费者及时向保险公司咨询，确保清楚知晓自己的权益和风险。
3、在投保过程中，消费者有如实告知的义务。如果故意隐瞒重要事实，可能会导致保险合同无效，保险公司有权解除合同并不承担保险责任。
在此提醒广大消费者：在投保人身保险时，一定要认真阅读保险条款，尤其是充分了解责任免除条款，以此保障自己的合法权益。明明白白消费，确保自身权益不受损。
【供稿：人保健康长治中心支公司】