一、案例介绍
Z女士于2021年3月投保了一份重大疾病类保险,在2021年12月份因乳腺癌住院治疗,向保险公司申请理赔时遭到拒付。
经核实,Z女士在2020年3月因“乳腺结节”“乳腺增生”“高血压3级”等疾病住院治疗,但由于客户投保前在健康告知中未将以上情况向保险公司如实告知,公司最终作出不予赔付的决定。
二、案例分析
《保险法》第十六条规定:订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。
此案例中,Z女士对以前的疾病史有所隐瞒,未向保险公司如实告知,故保险公司不予理赔。
三、风险提示
1.如实回答,不欺骗,不隐瞒。保险公司的《健康告知书》具有很强的针对性,包含了可能影响投保、核保和理赔的方方面面。不同产品、不同保险公司会有不同的健康告知要求。对于已知的疾病,如实将病情告知保险公司。
2.以权威检查结果为准,不要自行判断。健康告知里提到的疾病,可能有些你不确定自己是否患有或曾患有,要以医院的诊断记录和体检报告为准,有些我们没法判断的体检异常情况,可以交由保险公司来判断是否能通过核保。
3.注意看清时间限制。健康告知的问题里,有些会有时间限制,例如“在最近6个月内”“近2年内”“过去5年内”,回答的时候要注意时间限制,如果问的是2年内的情况,就不能仅仅根据半年内的健康状况来回答。
投保时的如实告知非常重要,为了保障自身利益,避免日后发生理赔纠纷,让保险真正起到转移风险的作用,切记,一定要如实告知。