打击保险欺诈 守护金融安全

什么是保险欺诈？

保险欺诈是指假借保险名义或利用保险合同谋取非法利益的行为。

保险欺诈的危害

⚠️对保险消费者的危害

1.直接蚕食保险消费者的保险金，损害保险消费者的风险保障。

2.增加保险公司的经营成本，间接侵害了保险消费者的合法权益。

3.保险欺诈带来了负面示范效应。

⚠️对保险公司的危害

1.经济损失。保险欺诈影响了公司财务稳健性和盈利水平，给保险公司造成巨大经济损失。

2.声誉损失。欺诈往往导致投保人对保险公司乃至整个行业的不信任，从而影响行业的可持续发展。

保险欺诈表现形式

📍违反告知义务，带病投保

投保人故意或不如实告知被保险人投保前的身体状况，在被保险人已经患病的情况下购买保险，而在合同生效后即进行理赔，要求给付保险金。

📍先出险后投保，出伪证故意骗取保险金

“先出险，后投保”，一般也称其为“倒签单”。这是一种十分常见 的欺诈手法，多见于意外伤害保险中，实际即“打时间差”，将投保前发生的伤害事故，伪造成投保后发生的保险事故，或者发生意外事故后再投保，以达到骗取保险金的目的。

📍未发生保险事故而谎称发生保险事故，骗取保险金

此种保险欺诈常跟医院联系在一起。被保险人在购买保险后，明明没有生病住院，却通过跟医院的医生合谋，让医生出具假病历，办一个假住院，提供虚假索赔资料，从而达到骗取保险金的目的。

📍冒名顶替，领取保险金

目前，我国的保险密度仍不高，一个家庭或单位投保时，只有部分人参加保险，一旦未投保的人发生事故，投保人往往会采用以假充真的手法，冒名顶替骗取保险金。

📍病故冒充意外事故致死

意外险具有高保额低保费的特性，在寿险条款的设置中，含意外责任的给付责任也相对较高。由于这样的特性，造成受益人在被保险人病故或自杀后，为获取高额的意外责任保险金，而伪造被保险人意外身故的证明文件，将其伪造成意外死亡，从而获得意外保险金的赔偿。

📍故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病等保险事故，骗取保险金

在人身保险合同中，根据合同约定，被保险人一旦发生保险责任范围的死亡、伤残、疾病等，保险人应向投保人、被保险人或者受益人支付保险金。为了达到骗取高额保险金的目的，投保人或受益人会不顾法律与道德的约束，铤而走险，故意制造意外事故，加害被保险人。

保险欺诈案例

📚典型案例

2012年9月，杜某与其丈夫佟某预谋后，投保了A人身险公司和B人身险公司的重大疾病保险。

2013年4月，杜某、佟某冒用他人癌症病理组织形成自身病理报告，编造虚假保险事故，先后向两家保险公司递交保险理赔材料，申请保险理赔金合计23.2万元。其中，A人身险公司及时发现疑点，经调查认为存在虚假理赔而未支付20万元理赔金，杜某、佟某实际骗得B人身险公司保险理赔金3.2万元。

📝案件处置

A人身险公司在接到客户理赔申请后，初审理赔申请材料，结合本案风险特征，深入分析涉案人员的就医行为与诊治信息，发现其诊疗举措与所患疾病不符。经多方沟通医院与涉案人员，在合法合规的基础上，全面调取涉案人员的血液样本，病理组织，病理报告等材料，有序固定证据。

⚖️定性与判决

经法院审理：被告人杜某、佟某以非法获取保险金为目的，违反保险法规，采用虚构保险事故的方法向保险公司骗取保险金，数额特别巨大，其行为已构成保险诈骗罪。经法院判决，二人犯保险诈骗罪，均判处有期徒刑六年，并处罚金人民币五万元。

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