【案例摘要】 田女士，50岁，已婚，大学本科学历，干部。 （一）主观资料（S） 腰背疼痛2年，加重1月。 患者近两年感腰背疼痛明显，以弯腰和下蹲时加剧，近一月腰背疼痛加重，即来社区卫生服务机构妇女保健科就诊。 既往3年前因子宫肌瘤、卵巢囊肿行子宫加双附件切除术，术前月经无异常，术后曾间断服用“利维爱”半年，后自行停药。1年前滑倒后腕部骨折，后治愈，无高血压、糖尿病等慢性病史，无遗传病及传染病史。家庭经济收入稳定，夫妻关系和睦。生活习惯：每日饮咖啡一杯（约200ml），每日喝牛奶250ml，每周运动<3次。 （二）客观资料（O） 1.体格检查T:36.3℃，P:96次/分，R:18次/分，BP:110/70mmHg。身高162cm（原来164cm），体重54kg，发育正常，营养良好，神志清楚，自主体位，查体合作。心肺未闻及异常，腹软，肝脾未及，无压痛及反跳痛。四肢关节无红肿及变形，脊椎无畸形，无压痛及叩击痛。 2.辅助检查一月前在外院体检，血钙、血磷无异常。双光能X线骨密度检查（DXA）：L1-L4骨密度 T-2.7（即低于正常2.7个标准差）。X摄片无明显异常。 （三）问题评估（A） 1.目前诊断 严重骨质疏松症 2.目前存在的健康问题 ⑴危险因素：绝经后妇女，缺乏运动，喜欢喝咖啡。 ⑵患者1年前滑倒后出现腕部骨折，提示已经有骨质疏松症的存在，再次骨折风险明显增加，要积极控制危险因素，治疗骨质疏松症，避免再次骨折的发生。 ⑶患者经济收入稳定，文化水平较高，依从性较好。 （四）问题处理计划（P） 1.诊断计划 患者既往有脆性骨折史，DXA检查T<-2.5，严重骨质疏松症诊断明确。如怀疑继发性骨质疏松症可酌情选择性进行以下检查：血沉、性腺激素、25OHD、1，
25（OH）2D、甲状旁腺激素、尿钙和磷、甲状腺功能、肿瘤标志物等。 2.治疗计划 ⑴非药物干预：①加强锻炼：每周3-5次，每次30分钟以上，运动方式可以选择快走、慢跑、跳舞、健身操、游泳等。②每日晒太阳30分钟，因患者尚未退休，不能坚持，故给予维生素D药物补充。③饮食指导：除牛奶外，增加其他富钙食品的摄入，如豆制品、虾皮等。④戒除不良生活习惯：改变每日饮咖啡的不良生活方式。⑤预防跌倒，避免二次骨折的发生。 ⑵药物治疗①骨健康补充剂：碳酸钙D3 600mg口服 qd；维生素D（骨化三醇软胶囊）0.25ug，口服 qd。②抗骨质疏松症治疗：阿伦磷酸钠 70mg，口服 每周一次
侯海燕 主治医师 中共党员，硕士研究生，骨质疏松项目负责人，曾在北京宣武医院，上海交通大学第六医院、山东烟台山医院骨质疏松专科进修学习，从事脊柱关节疾病10余年，擅长骨质疏松微创治疗各种神经阻滞、介入微创、小针刀及射频消融等治疗，尤其在骨质疏松症的中西医结合及三阶梯规范化治疗等方面诊断治疗经验丰富。电话:18695980373周四全天门诊二楼东边骨质疏松与骨病门诊2802诊室