老年患者谵妄您了解吗？

这些患者是发生了谵妄。众所周知，感染、代谢紊乱都是老年患者发生谵妄的常见诱因。我们治疗应首先接触诱因，控制精神症状次之。

急诊发生的精神问题非常复杂包括：

（1）精神障碍患者因躯体疾病就诊；

（2）因躯体疾病出现精神行为异常；

（3）以躯体疾病就诊，但实际上是精神障碍；

（4）因药物使用不当，导致严重的行为问题等等。

什么是谵妄？

谵妄≠意识水平下降

比如嗜睡、昏睡、昏迷......但是，严重的谵妄可以出现意识水平下降

谵妄≠痴呆的精神行为症状.....

但是，痴呆患者也可以发生急性谵妄

谵妄是急性或亚急性起病的注意障碍（即指向、聚焦、维持和转移注意的能力减弱）和意识障碍（即对环境的定向力减弱），在1 天内症状常出现波动，并伴其他认知障碍（如记忆、语言、视空间功能或感知觉障碍等），可影响睡眠觉醒周期，其病因常为非精神行为障碍类疾病、物质或某种药物中毒或戒断。

谵妄的识别

谵妄是一种急性脑病，可以发生于任何年龄，但多见于老年人群，尤其是伴有严重躯体疾病的老年患者。

急性起病

起病的急缓对于区分谵妄和痴呆很有帮助。谵妄通常在hours~days发病，而老年痴呆患者的精神行为异常通常相对其纵向状态比较稳定，一般不会出现精神功能的突然改变或恶化。

波动性

谵妄的症状波动性明显，多数呈昼轻夜重。注意障碍

患者的注意力集中、维持和转移能力下降，且与年龄、痴呆或疲劳无关。患者的注意力分散，非常容易被周围的事情吸引和干扰，看到什么就关注什么，所以在与之交谈中的话题说变就变，思维流畅性的受损导致对话中充斥着离题或无条理的言语

意识障碍

既可以是高度警觉、易激惹、烦躁、有攻击性和拒绝配合诊疗活动等意识状态过度增强的表现。也可以是觉醒程度下降、淡漠、嗜睡等意识水平降低的表现，也可以表现为上述两种类型的交替出现和混合出现。

可伴认知改变

主要定向力障碍（时间、地点、人物和身份），患者不能辨识周围环境、时间、人物甚至自我；以及与注意损害密切相关的即刻和短时记忆障碍，因此，相较于神经心理量表评分，更重要的是患者在回答问题时的配合程度和注意力。因为痴呆患者基线认知功能就差，且常是谵妄的基础疾病，所以从患者的照料者那里获得谵妄前的认知基线信息很重要。

可伴精神行为症状

患者可以有大量逼真生动的错觉、幻觉或妄想。幻觉症状以视幻觉为主，也可以是听幻觉。妄想呈片段性、多变、不系统，以被害妄想多见，可与幻觉症状有关联。甚至可因幻觉、妄想而出现自伤、伤人等冲动行为。

睡眠-觉醒周期紊乱

在谵妄患者中非常常见，表现为白天打盹、夜间不眠（睡眠倒错）。

谵妄的危险因素

最常见的谵妄异患因素是基础神经系统疾病，尤其是痴呆、脑卒中或帕金森病。其他的还有高龄（＞65岁）、教育水平低、多重合并病（比如严重心肺肝肾疾病）、听力或视力障碍、抑郁障碍或其他精神疾病、酗酒、阿片类或苯二氮卓类药物的使用、摄入减少导致脱水或营养不良、既往谵妄病史等。

谵妄的辅助检查

常规辅助检查包括：指尖血糖、血常规、基础代谢检查（血电解质、肝肾功能、血氨）、心脏疾病（心肌酶谱、心电图）、基础感染性检查（血清炎症指标、尿液分析、尿培养、血培养、胸部CT）。对可疑药物中毒的患者，应进行药物水平检查，如锂、地高辛、苯妥英、茶碱、丙戊酸、苯巴比妥等。对于心肺功能不全的患者血气分析非常关键。当病史、查体和常规检查都不能排除神经系统病变时，需要进一步检查神经影像学、腰椎穿刺和脑电图等。

谵妄的鉴别诊断

谵妄表现为明显的认知功能损害，需要鉴别阿尔茨海默病和其他类型的痴呆。通过疾病进展和认知方面的特征性差异一般不难区分。但是需要注意的是，痴呆患者可以出现“日落现象”，又称“黄昏综合征”，即在傍晚或夜晚，出现意识混乱、焦虑、激越、定向障碍等症状的加重，这是一种特殊的、模式相对固定行为现象。

谵妄伴有明显幻觉妄想、言语行为紊乱及情感障碍需要与精神分裂症和伴有精神病性症状的情感障碍相鉴别。但是情感/心境障碍患者的症状波动性一般没有谵妄那么明显；而精神分裂症患者的妄想内容通常高度系统化，病史更长，且患者的神志清晰。

谵妄起病急，并有恐惧紧张等情绪反应以及意识状态改变，需要鉴别急性应激反应。

此外，一些脑叶性或局灶性神经系统综合征的表现可能与谵妄相似，卒中、肿瘤、感染或脱髓鞘脑病等等，通常都可以借助神经影像学检查来鉴别。

谵妄的预防和处理

谵妄的预防在于纠正可干预的谵妄相关危险因素：

（1）时钟、日历、病床靠窗，或言语帮助，以减轻患者在陌生环境中的定向障碍；

（2）在白天，亲属和熟人朋友的定期探访给予适度的认知刺激；

（3）在夜晚，减少夜间噪音和非必要的夜间医疗操作，以促进生理性睡眠；

（4）让活动受限患者早期活动和尽量少用物理约束，减少不必要的侵入性设备；

（5）戴眼镜、助听器矫正患者的视觉或听觉障碍；

（6）避免和/或监测有谵妄风险药物的使用；

（7）避免和治疗医疗并发症，尤其是低氧血症和感染；

（8）合理的疼痛管理，尽可能使用非阿片类药物；

（9）评估、避免和治疗尿潴留以及便秘；（10）不建议预防性或常规使用抗精神病药物。