滇东北区域中心医院起搏疗法-CRTD篇章

        CRT相关的临床证据层出不穷，特别是针对CRT有效性的亚组分析和预测因素。大量临床证据表明，QRS的宽度和左束支阻滞（left bundle branch block，LBBB）波形是决定CRT术后反应率的重要因素。对于窦性心律伴有心力衰竭的患者，指南中QRS宽度+QRS形态综合决定的CRT适应证（表1）。（1）对于QRS>150 ms的窦性心律患者，无论是否存在LBBB都应该考虑CRT治疗；（2）对于LBBB的窦性心律患者，只要QRS≥130 ms都应该考虑CRT治疗；（3）对于非LBBB患者，包括非特异性室内阻滞和RBBB，QRS宽度在130～149 ms，CRT的应用一直存有争议，但以目前有限的数据来看，对于这类患者，CRT还是可能有效的，可以考虑；（4）对于窄QRS波（<130 ms）的患者，无论左右心室之间是否存在不同步，CRT依然是无效的。对于窄QRS波的患者，除非患者具备心室起搏的指征，其他情况下CRT都不应被考虑。

        心内科二病区于2024年8月3日收治了49岁女性患者，6月前患者因受凉或劳动后反复出现气促不适，为平路活动200M左右需停下休息，期间反复在外院输液治疗，症状缓解后出院，期间未给与药物治疗，5天前患者再发上述症状，2024年7月31日在省级医院就诊，心脏彩超显示：左房扩大，左室明显扩大，左室壁运动弥漫性减弱，左室舒张功能不全I级，诊断：慢性心力衰竭，扩张性心肌病，心脏扩大，心功能III级，患者由于自身原因不愿住院治疗，于2024年8月3日到我院门诊，以“慢性心力衰竭 扩张性心肌病 心功能III级”收住我科，期间患者否认胸闷、胸痛、恶心、呕吐、腹痛、头晕、黑曚等相关症状，精神、饮食、睡眠较差，大小便正常，无其他疾病，完善心电图和心脏彩超检查（图1，图2）。

        2024年08日010日，卢志雄主任在科室组织术前讨论：诊断LBBP，QRS 146ms，EF 20%，符合CRTD植入适应症,患者完善相关检查后无绝对手术禁忌，故拟行CRTD植入术。

        2024年08月12日在滇东北区域中心医院导管室，卢志雄主任主刀并由孙策医师和何健医师协助下成功完成了此次手术，从穿刺-制作囊袋-寻找CS血管并造影寻找靶血管（图3）-植入左室四级电极-植入右室除颤电极-植入心房电极（图4）-检测并缝合电极（图5）-接上除颤器-缝合囊袋（图6）。手术时间近2h10min结束手术，建立了患者窦性心律下的室间同步起搏心电图（图7）。

        CRTD高难度起搏技术的开展让滇东北区域中心医院的起搏治疗技术正式迈入了省内先进水平，左室四级电极植入标志着滇东北区域中心医院在宽QRS波患者治疗方面再上新台阶，此次手术的成功也为该类患者的诊疗积累了宝贵经验。卢主任术后解说到：基于此次手术和起搏位点的考虑，左心室四极电极的使用，起搏极性的多种选择，可以最大限度地减少膈神经刺激、优化起搏输出、提升CRT疗效，指南对于CRT患者是否需要增加除颤电极也做了详细的阐述：LVEF≤35%的CRT患者均具有猝死高危风险，因此植入带有除颤功能的起搏应该被首先考虑，最终综合考虑这位患者的病情，确认植入心脏再同步治疗除颤器（简称CRTD）对患者获益更大。

        真正做到了为人民提供最先进、科学、精准的治疗方案。心血管专科长期与云南阜外心血管病医院合作。致力于在区域内建立和推广国内一流的血管疾病诊治体系，建成高层次人才培养基地和高水准科研创新与转换平台，改善滇东北心血管专科医疗资源短缺现状，成为服务滇东北心血管疾病救治高地。