为防范和化解保险欺诈风险，提升保险行业全面风险管理能力，2024年7月22日，金融监督管理总局发布了《反保险欺诈工作办法》（以下简称《办法》），明确建立“监管引领、机构为主、行业联防、各方协同”四位一体的工作体系，提升保险行业欺诈风险防范化解能力。
名 词 解 析
保险欺诈：是指利用保险合同谋取非法利益的行为，主要包括故意虚构保险标的，骗取保险金；编造未曾发生的保险事故、编造虚假的事故原因或者夸大损失程度，骗取保险金；故意造成保险事故，骗取保险金的行为等。
主体内容及亮点
《办法》明确了保险机构反欺诈职责任务，规范了组织架构、内部控制、风险识别与处置、信息系统和数据管理、宣传教育等内容。
新增保险机构定期开展欺诈风险管理体系评价并向监管部门报告要求；新增政策性保险欺诈风险管理的特别要求；新增强化核保端和理赔端风险信息核验要求，要提升理赔质效，不得拖延理赔、无理拒赔。
在反欺诈行业协作方面,《办法》明确了相关行业组织反欺诈职责分工，规范了大数据反欺诈基本流程和各参与主体职责。
对保险机构的工作要求
总体工作要求：保险机构应承担欺诈风险管理的主体责任，建立健全欺诈风险管理制度和机制，规范操作流程，完善信息系统，稳妥处置欺诈风险，加强行业协作，开展反欺诈交流培训、宣传教育，履行报告义务。
重点工作细则：
1. 保险机构应当于每年一季度向金融监管总局或其派出机构报送上一年度欺诈风险管理体系有效性评价报告。
2.保险机构应制定欺诈风险管理制度，明确管理层、欺诈风险管理负责人和反欺诈职能部门在欺诈风险管理中的作用、职责及报告路径，规范操作流程，严格考核、问责制度执行。
3.保险机构应建立健全欺诈线索协查机制，积极配合行业组织开展线索串并、风险排查、案件处置等工作。
4.保险机构应加强诚信教育与合规文化建设，健全人员选任和在岗履职检查机制，加强员工行为管理，开展从业人员异常行为排查，严防内部人员欺诈。
5.保险机构应合理确定各项业务活动和管理活动的欺诈风险控制点，明确欺诈风险管理相关事项的审核部门和审批权限，执行标准统一的业务流程和管理流程，将欺诈风险管控覆盖到各关键业务单元，强化承保端和理赔端风险信息核验，提升理赔质效。
6.审慎选择保险中介业务合作对象或与业务相关的外包服务商，加强反欺诈监督。
7.保险机构不得以虚假理赔、虚列费用、虚假退保或者截留、挪用保险金、挪用经营经费等方式冲销投保人应缴的保险费或者财政给予的保险费补贴。禁止任何单位和个人挪用、截留、侵占保险机构应赔偿被保险人的保险金。
宣传教育工作要求
保险机构应将反欺诈宣传教育纳入消费者日常教育与集中教育活动，建立多元化反欺诈宣传教育渠道，通过官方网站、移动互联网应用程序、营业场所等开展反欺诈宣传，提高消费者对欺诈的认识，增强消费者防范欺诈的意识和能力。
监管处罚机制
金融监管总局及其派出机构通过监管评价、风险提示、通报、约谈等方式对保险机构欺诈风险管理进行持续性监管。保险机构违反本办法规定，造成不良后果的，由金融监管总局及其派出机构依据《保险法》等法律法规采取监管措施或者予以行政处罚。
农银人寿十堰中心支公司宣
2024年8月
