昏迷时间长，家属心里慌；脊髓电刺激，促醒解惆怅！
——高位脊髓电刺激手术在昏迷促醒中的应用
脊髓电刺激术（Spinal Cord Stimulation, SCS）是一种将微电极植入脊柱硬膜外间隙内，以脉冲微电流刺激调控脊髓神经治疗疾病的方法。目前国内多家医院应用于昏迷促醒，分别为经典的永久植入和短时程植入，已经取得一定的疗效。
昏迷促醒的作用机制：
第一部分 经典脊髓电刺激术
一、脊髓电刺激有如下组成部分
二、经典植入式SCS促醒手术方法
切口一：颈后正中C3-C7，中线进入，暴露C5硬脊膜，探查C2-C4硬膜外间隙，置入四导联外科电极。
切口二：前胸壁锁骨下方，逐层切开至胸大肌前方，在前筋膜和皮下脂肪之间形成囊袋以容纳脉冲发生器。
皮下隧道：颈后切口至前胸壁切口，跨过锁骨，穿过导线连接电极与脉冲发生器。测试电极通路正常后关闭切口。
三、手术适应证：(1)患者为突发意识障碍，而非神经功能逐渐退化导致的意识障碍；(2)患病时间须超过3个月，且连续4周以上意识无进行性改善或恶化者；由于外伤患者具有更长的恢复期，建议手术时间延至伤后6个月，且连续8周意识无改善者[23]；(3)符合MCS诊断，使用昏迷恢复量表(修订版)(Coma Recovery Scale-Revision，CRS-R)进行临床评定，患者在盯视或视物追踪及痛觉定位评定中，至少符合其中1项，且重复率>50%；(4)无严重并发症及手术禁忌证者。
四、经典SCS治疗慢性意识障碍研究及效果：国内单中心数据
2011年8月至2017年12月，SCS手术病例110例。
年龄 41.1±13.8 岁，病程 9.6±12.6 月。
颅脑创伤42例（38.2%），缺血缺氧性脑病33例（30.0%），脑出血35例（31.8%，其中脑干出血10例）。
总体有效率为34.5%（38/110）。
五、经典植入式SCS临床应用的突出问题：
1、花费高（15-20万），手术创伤相对大，疗效不确切。
2、指南限定治疗时间窗。
3、可能的获益人群筛选存在困难，临床应用受限。
那么，经济条件不好，昏迷大于28天小于3个月，植物状态，怎么办？
————创新！
第二部分 短时程脊髓电刺激术
一、 短时程脊髓电刺激术（stSCS）手术操作
俯卧位
穿刺点：背部双侧肩胛下缘连线与脊柱正中纵线交汇点（T7、T8水平）。
穿刺点以利多卡因局部浸润，穿刺针穿刺，X线透视确认穿刺针头位于硬膜外。
拔出针芯，置入导丝探查硬膜外，拔出导丝置入电极导线。
动态X线透视下不断微调电极头端向上前进，最终将电极头端置于寰椎下缘并于椎管内纵向正中走形。
二、手术适应症：突发性昏迷大于28天，无手术禁忌症，不论何种意识状态。可行短时程电刺激。
三、短时程SCS治疗慢性意识障碍的研究及效果：国内单中心数据
病例：慢性意识障碍患者。
方法：意识障碍早期（28天-3个月），持续2周脊髓电刺激，刺激频率5Hz 2h交替70Hz 2h，15min on/15min off，8am-8pm，120us，1-3v。
结果和结论：
stSCS治疗后CRS-R评分明显改善。
总体有效率为48%。
四、相对于永久性植入，短时程脊髓电刺激的优点主要包括：
1、 创伤更小：短时程脊髓电刺激操作为经皮穿刺植入，创口仅为皮肤穿刺点，基本不出血或者出血量极少，永久性脊髓电刺激手术切口位于颈后部正中，长约5-8cm。
2、 手术时间明显缩短：短时程脊髓电刺激手术操作时间约10-20分钟，永久性脊髓电刺激手术操作时间约2-3小时。
3、 花费明显降低：短时程脊髓电刺激费用约2-3万，永久性脊髓电刺激费用约15-20万。
第三部分 我院开展的病例
基于以上理论及实践的成功经验，我科已经开展了2例昏迷促醒短时程脊髓电刺激，分别如下：
病例一、
付某，女，65岁。9月前因左侧丘脑出血在外院行脑室外引流手术，术后在多家医院康复，效果不佳，5月前来我院行右侧脑室腹腔分流术，术后综合治疗，肺部反复感染，好转后再次入院，拟行SCS手术。 查体：GCS：8分，CRSR：11分，MSC-，双侧瞳孔左：右=3:2，光反应灵敏，颈软，气管切开，套管通畅，双肺呼吸音粗，未闻及啰音，心腹正常，四肢肌力2级。
术前诊断：
1、脑出血恢复期MCS-
2、脑积水术后
3、肺部感染
4、尿路感染
手术指征:
1、昏迷时间大于28天
2、CRSR多次评估MCS-
3、脑电图
4、MR
5、指南
经多学科会诊，无手术禁忌症，拟在全麻下行短时程脊髓电刺激术。
评价：术后CRS-R评分由11升至15分，确切有效！
病例二、袁某，女，57岁，缺血缺氧性脑病，病史1月余。经药物、高压氧、针灸、无创电刺激等治疗，效果不佳。经评估，属于植物状态。术前讨论后行短时程脊髓电刺激。
评价：SCS术后CRS-R评分由4分升至9分，从植物状态进展为微意识状态，有效。
第四部分 讨论
讨论：脊髓电刺激术在昏迷促醒的治疗方面有一定疗效，可分为短时程和经典植入，临床上根据患者的具体情况采取个体化治疗。
手术适应症：1、突发性昏迷大于28天，无手术禁忌症，不论何种意识状态。可行短时程电刺激。
突发昏迷，非外伤患者病程大于3个月，且无明显改善大于一个月，符合微意识状态；或外伤患者，昏迷大于6个月，且无明显意识改善大于2个月者。两种电刺激均可采取。
经过短时程治疗后，若有效，则行二期永久植入手术。
手术时机：生命体征平稳，颅腔稳定，有手术适应症，无手术禁忌症，在时间允许的范围内尽早行脊髓电刺激，意识改善的几率更大。
神经外科（颈动脉、烟雾病与脊柱脊髓病区）—原神经外科二病区，诊疗三大方面：
1、颈动脉狭窄、颈动脉体瘤、颈动脉各部位动脉瘤、颈动静脉外伤出血、椎动脉、锁骨下动脉狭窄、舌下神经、面神经病变、迷走神经电刺激治疗顽固性癫痫等；
2、烟雾病（及其并发症脑出血和脑梗塞）、烟雾综合症、血管硬化闭塞性疾病颅内外血管搭桥，儿童烟雾病间接血管重建等；
3、椎管各部位肿瘤、囊肿、感染，外伤，脊柱退行性变的外科治疗，寰枢关节脱位、小脑扁桃体下疝、脊髓空洞症、脊髓电刺激（促醒、止痛、糖尿病足、脑卒中治疗）、颈七神经移植治疗上肢瘫、周围神经疾病等。
神经外科（颈动脉、烟雾病与脊柱脊髓病区）
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李宇船主治医师：15670173523
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