穿刺活检基本知识--不是恐怖片，确是惊悚片

随着肿瘤患者的增多，治疗手段的多样化和规范化，治疗前的病理确诊和分型逐渐被大家重视起来。在体液测癌还停留在研究阶段和小部分临床化阶段的情况下，组织标本病理就是一个不可逾越的必需的医疗检测手段，是一切治疗手段和方向的唯一准则。因此，如何安全微创的取得病理标本就是相关专业专家所努力的方向。活检包括很多的方面，也有很多方法，借助不同的器械，比如支气管镜检、胃镜活检、结肠镜活检、ERCP活检、胸腔镜活检等。涉及到全身各个部分各种组织。下面，就以肺部活检为例，给大家讲一下活检需要注意的问题，包括患者术前及术后配合事项以及活检医生需要注意的技巧问题。

所有组织学活检都是侵入型检查，多少都对人体产生些损伤，这一点既要有正确认识又不必太过担心，该操作毕竟是微创。由于涉及组织损伤，所以一定要检测凝血功能，如果，凝血功能严重受损可能会造成穿刺部位出血，且不易止血，严重者可能还需要上手术室栓塞止血或开刀直视下止血。心电图是另一项最基本的检查，人体在收到刺激时往往会诱发心脏问题，比如心肌梗死或者心律失常，心电图虽然不能完全反应心脏情况，起码可以筛查严重的和显而易见的异常，提示风险防范。作为患者，术前充分沟通和心理疏导也很重要，以放松的心态积极配合手术也是很重要的。术后平卧24小时可以防范迟发性气胸。监测生命体征同样很重要，可以发现隐匿性出血及早发现及时处理，防治失血性休克的发生。总的来说，手术即刻的危险性占百分之九十，如果手术顺利，基本上就算过关了，加上平卧和体征监测，随着时间的推移，风险基本就很小了。由于现在靶向药物的治疗越来越广泛，基础病理之外基因检测的临床需求也很多，这个要临床医生和患者跟活检医生沟通，在保障安全的情况下，多取一些组织备用。胸部检查受呼吸运动影响较大，尤其是小病灶，由于膈肌运动会导致位置游动，增加穿刺难度，保持轻微均匀呼吸很有益处，同时，有咳嗽症状的患者提前服用镇咳药也是有必要的。

患者术前准备：

①充分沟通，签署知情同意书。

②术前检查：血常规、心电图、凝血功能分析。

③术前一周停用抗凝药物。

④咳嗽患者服用镇咳药物。

患者术后注意事项：

①严格卧床24小时。

②监测生命体征。

③针眼处注意防感染。

同样是微创的操作，穿刺技巧的应用，并发症预防预案的建立，可以极大程度上降低并发症风险，提高患者手术舒适度。下面就技巧问题，简单谈一谈，无论对于患者还是医生来说都是极好的。

第一：穿刺体位的选择。在不影响穿刺路径的情况下，尽量选择让患者舒适的体位，以仰卧位为最佳，侧卧位次之，俯卧位再次之。另外，患侧在下，可以减少膈肌运动带来的摆动。

第二：穿刺路径的选择。尽量选用短路径，这样对正常组织的损伤较小。同时，肋间动脉多走形于位于肋骨下缘的肋沟内，所以进针尽量选取肋骨上缘，避开肋间动脉。肋间动脉自脊柱旁发起，终于前胸壁，逐渐变细，所以，前胸侧进针较背侧进针更可靠。

第三：局部麻醉要到位。早些年肺部穿刺需要患者屏气，结果在实践中发现，多数患者不能很好的配合，无法做到理想化的每一次同等程度屏气，就会造成病灶上下漂移，反倒不好追踪到。近些年专家们多采用自然呼吸不屏气的方法，减少了屏气带来的病灶过度漂移，同时配合步进法进针，逐步追踪，达到了准确及安全的穿刺效果，可穿刺病灶的大小也降至5mm，给早期肺癌患者的确诊带来技术上的强大保障。即是如此，穿刺胸膜时的疼痛会引起患者大口呼吸，肌肉紧张，这些动作会使穿刺针偏离预定针道，同时容易引起出血、气胸等并发症。因此，胸膜的充分麻醉对于手术的顺利进行和并发症的预防起到很重要的作用。

第四：并发症的预防。肺部穿刺活检的主要并发是气胸和出血。气胸，就是肺部气体进入到胸腔，从而压迫肺组织，导致肺不张，引起胸闷、憋喘等症状。文献报道，肺部活检气胸的发生机率是5%--30%，当然，大家也不用太担心，多数气胸量小，不用处理，一周左右就自行吸收了。以往的经验是：气胸量少于单肺容量的1／3，不用处理；气胸量为单肺容量的1／3至2／3，无明显症状，可以观察，如果症状加重及时进行置管引流；需要处理的是张力性气胸，需要留置闭式引流管把气体引流出来。穿刺时减少穿刺胸膜的次数，缩短穿刺时间可以明显减少严重气胸的发生率。术后保持针刺位置在下，依靠重力作用使壁层和脏层胸膜黏连闭合，也是减少气胸的措施之一。出血是所有非血管介入的软肋，由于操作时无法实时显示血管，损伤血管的情况就可以理解了，所以，术前增强显示病变周围血管情况，并考虑到针道范围内血管搏动及呼吸影响的移动范围，就尤为重要了。

当然，上述的并发症并不是说肺部活检的危险性达到了恐怖的地步。任何医学操作都有风险，只要事先有预案，准备充分，肺部活检还是很安全的。

肺部活检的操作要点：完善的术前检查、充分的胸膜麻醉、合理的体位选择、安全的路径规划、快速轻柔的操作手法！

下面就介绍几个活检病例，让大家有感性认识。

图1所示病变即是之前文章提到的磨玻璃病变，活检时患侧在下，减少呼吸动度，步进法进针，争取两到三次达到病灶，减少反复穿刺，减少针道转移和出血的机率。最终病理示三级腺瘤样增生伴部分癌变。之后行微波消融术，获得很好的疗效。

图2和图3为同一患者，病变虽小，背侧肺组织已经有阻塞性肺气肿，如果依然选择患侧卧位背侧进针的方法，极易导致气胸，同时，病灶不是圆形，选择长轴进针可以取到更多的组织并避免损伤较多的正常组织。综合考虑后，选择对侧卧位，侧背部进针，针道尽量远离肺气肿区域。术后少量出血，无气胸，完美！

图4、5为同一患者，病变紧贴心包，穿刺时需沿心包切线位进针，在保证取材的情况下尽量远离心包，避免一味强调长轴进针和病灶中心进针而造成心包损伤引发心包填塞甚至心脏骤停。

当然，穿刺的技巧不止这些，每一位患者都是一个崭新的必须敬畏的生命。以敬畏生命的基本原则、尊重客观事实的理论依据、灵活多变的穿刺技巧、完善安全的防范预案，必能给患者带来最大的获益。作为患者，也应积极配合、充分理解、放松心态、平和应对，给主治医生一个更加宽松的医疗环境。