神经源性下尿路功能障碍的治疗目标、原则和策略

神经源性下尿路功能障碍可以由于膀胱和/或尿道的病理生理改变导致，长时间的下尿路功能障碍还可能导致上尿路功能的不可逆损害。逼尿肌过度活动、膀胱壁顺应性下降、尿道括约肌张力低下都可以导致神经源性尿失禁和尿潴留，因此治疗神经源性尿失禁可以通过扩大膀胱容量、改善膀胱壁顺应性和/或增加尿道控尿能力(增加尿道括约肌张力)两条途径实现。膀胱（逼尿肌）收缩无力导致的神经源性排尿障碍尿潴留大部分需要间歇导尿来解决。

神经源性下神经源性下尿路功能障碍治疗的首要目标为保护上尿路功能（保护肾脏功能），保证储尿期和排尿期膀胱压力处于低压安全范围内。次要目标为恢复∕部分恢复下尿路功能，提高控尿能力，减少残余尿量，预防泌尿系感染，提高患者生活质量。神经源性下尿路功能障碍的病因、病理生理机制、临床症状及病程演进的复杂性和多样性，治疗的首要目标是保护上尿路功能、保证患者长期生存，而不是单纯提高控尿或排尿能力改善下尿路临床症状，因此在选择任何治疗方法之前应与患者充分沟通，将患者的治疗期望值控制在合理的范围以内，该类患者经常同时存在储尿期和排尿期功能障碍（既有尿失禁，又有尿潴留），因此要综合考虑患者的上下尿路功能、储尿期和排尿期功能、一般情况精神状态和双手功能制定诊疗方案。研究已证实脊髓损伤患者的首要致死原因是肾功能衰竭，因此保护上尿路功能至关重要。治疗的黄金法则是：确保逼尿肌压力在储尿期和排尿期都保持在低压安全范围内，这将明显降低此类患者源于泌尿系统并发症的致死率。尿失禁治疗对于患者回归社会非常重要，并直接影响生命质量，生命质量是任何治疗决策中必须考虑的一个重要组成部分。对于在充盈期（DO、低顺应性）或在排尿期（DSD、其他原因引起的膀胱出口梗阻）逼尿肌压力过高的患者，治疗的具体目标是：将一个过度活动的、不稳定的高压膀胱转变成一个被动的低压储尿囊（尽管会导致大量的残余尿），使尿失禁得以控制，然后采用间歇导尿等低压排尿方法来排空膀胱。首先要积极治疗原发病，在原发的神经系统病变未稳定以前应以保守治疗为主。选择治疗方式应遵循逐渐从无创、微创到有创的原则。单纯依据病史、症状和体征、神经系统损害的程度和水平不能明确泌尿系情况，因此影像尿动力学检查对于治疗方案的确定和治疗方式的选择具有重要意义。制定治疗方案时还要综合考虑患者的性别、年龄、身体状况、社会经济条件、生活环境、文化习俗、宗教习惯、潜在的治疗风险与收益比，结合患者个体情况确定个性化治疗方案。部分神经源性尿失禁患者的病情具有临床进展性，因此对神经源性下尿路功能障碍患者治疗后应定期随访，且随访应伴随终身，随病情进展要及时调整治疗方案。 

神经源性储尿功能障碍主要由于逼尿肌过度活动、低顺应性膀胱、尿道括约肌功能不全。神经源性尿失禁的的保守治疗主要有行为训练、盆底肌功能训练、盆底电刺激、生物反馈、口服M受体阻断剂、膀胱腔内灌注药物治疗（RTX等）。神经源性尿失禁的外科治疗主要包括治疗膀胱储尿障碍的术式和治疗尿道控尿障碍的术式。治疗膀胱储尿障碍的术式有：A型肉毒毒素膀胱壁注射术、自体膀胱扩大术、肠道膀胱扩大术。该类术式的目的在于扩大膀胱容量、抑制逼尿肌过度活动、改善膀胱壁顺应性，为膀胱在生理安全的压力范围内储尿和排尿创造条件（储尿期安全压力范围指逼尿肌压力低于40cmH2O），从而降低上尿路损害的风险。神经源性尿失禁处理的首要目的要保证上尿路功能（保护肾脏功能），保证储尿期和排尿期膀胱压力处于低压安全范围内。因此改善膀胱顺应性、增加逼尿肌稳定性，保证膀胱在安全范围内储尿和排尿具有重要意义。大部分神经源性尿失禁患者接受A型肉毒毒素膀胱壁注射术、膀胱扩大术术后要辅助间歇导尿解决排尿期问题。术式的选择要遵循循序渐进的原则。神经源性逼尿肌过度活动导致尿失禁，经保守治疗无效，但膀胱壁尚未纤维化的患者可首选A型肉毒毒素膀胱壁注射术。肉毒毒素注射无效或没有条件反复注射的患者还可选择自体膀胱扩大术。膀胱壁已经发生严重纤维化、膀胱挛缩、合并重度膀胱输尿管返流的患者则首选肠道膀胱扩大术。部分神经源性尿失禁患者接受增加尿道控尿能力的手术后，因膀胱出口阻力增加可能影响逼尿肌稳定性，因此术后要严密随访，必要时应配合使用M受体阻滞剂、自体膀胱扩大术、肠道膀胱扩大术等方法降低膀胱压力、扩大膀胱容量，改善膀胱顺应性。

神经源性排尿障碍可能由于逼尿肌无反射、尿道外括约肌过度活动、逼尿肌-膀胱颈协同失调、逼尿肌-尿道外括约肌协同失调等原因。逼尿肌无反射的患者保守治疗可以采用间歇导尿、留置导尿、耻骨上膀胱造瘘、膀胱腔内电刺激、口服氯贝胆碱和α受体阻滞剂联合治疗等。对于原发神经系统疾病尚未稳定、一般情况差的患者短期留置导尿或耻骨上膀胱造瘘是安全的，长期留置导尿或耻骨上膀胱造瘘不可避免的会导致泌尿系感染、尿道狭窄、膀胱萎缩、尿瘘、膀胱造瘘口周围肉芽肿、膀胱结石等一系列的并发症，因此有条件的患者最好采用间歇导尿解决排尿期问题。尿道外括约肌过度活动的患者保守治疗可以采用间歇导尿、留置导尿、耻骨上膀胱造瘘。肉毒毒素尿道外括约肌注射术药物可短期改善症状，尿道外括约肌支架置入术和尿道外括约肌切断术主要适用于部分男性高位脊髓损伤患者，术后患者接受佩戴外部集尿器。逼尿肌-膀胱颈协同失调的患者保守治疗可以口服α受体阻滞剂，药物治疗效果不佳可以选择BTX-A膀胱颈注射术、合并膀胱颈挛缩的患者可以行膀胱颈切开术。逼尿肌-尿道外括约肌协同失调的患者针对逼尿肌过度活动的治疗参考抑制DO的治疗方案，抑制DO后残余尿增加必须配合间歇导尿。