实战病例分享之动脉瘤切除

　　患者中年女性，规律透析2年，主因“左前臂内瘘动脉瘤进行性增大”来诊。有长期高血压病史。通路史:无插管史，2年前在当地医院行左前臂头静脉桡动脉内瘘术，术后震颤良好。成熟后一直使用至今，3月前吻合口及近吻合口处开始出现“鼓包”，并进行性增大。

    查体:左前臂内瘘近吻合口处可见动脉瘤形成，其余血管走形正常，吻合口可触及明显震颤，可闻及吹风样血管杂音。搏动增强试验阳性。举臂试验可见动脉瘤近心端塌陷，动脉瘤及远心端未塌陷且张力较大。彩超检查动脉瘤近心端及远心端可见“隔膜样狭窄”，血流细束，初步判断为静脉瓣膜增生所致。具体如下图所示:

手术设计方案讨论：

1.内瘘近段重建+动脉瘤切除术。

从狭窄2处近心端重建内瘘，切除远心端两处动脉瘤，这样手术的优点是术后内瘘即刻能使用，避免插管，同时解决了两个瘤体及狭窄的问题。缺点是血管资源浪费大，包括瘤体损失约8cm长的血管，对于透析患者来说血管资源的宝贵是不言而喻的，另外如图示患者穿刺点与狭窄2处较近，因穿刺导致血管周围组织粘连，使分离吻合血管难度增大。手术需要做两处切口，创伤大。综合考虑未选用该方案。

2.经皮腔内血管成形术（PTA）。

彩超检查已经明确动脉瘤形成主要是两处狭窄使局部压力增大所致，那么用PTA技术将狭窄解除，动脉瘤将不会继续增大，可能还会部分回缩。但是已判断2处狭窄很可能为瓣膜增生所致，球囊扩张很难能将其撕裂，扩张后很快又会形成狭窄，反复扩张患者难以承受经济压力，并且只能解决狭窄的问题，仍需要手术切开处理动脉瘤，费用大，沟通后患者不愿意采取此手术方案。

3.动脉瘤部分切除+狭窄扩张术。

此术式具有最大程度保留血管资源，解除狭窄，缩小了动脉瘤，远期通畅率高，节省费用等优点，故采用此术式。

手术过程：

1.沿头静脉走形，动脉瘤处进行局部浸润麻醉，小心分离动脉瘤近吻合口处，控制动脉血流。

手术小结：

1.术前进行了充分评估，明确了动脉瘤形成的原因为近端狭窄，狭窄的性质为瓣膜增生狭窄，依据既往手术经验，瓣膜较容易剥离，术中扩张，远期通畅率高。

2.手术完整的暴露了动脉瘤及狭窄部位，视野清楚。

3.术前计划对瘤体缩窄，狭窄扩张，术中评估游离的血管在切除瘤体后仍有足够长度可以吻合，遂改为瘤体切除，这样避免了动脉瘤缩窄后再狭窄风险，简化了手术过程。

4.手术最大程度保留了血管资源，解除狭窄，切除动脉瘤，术后血流量满意，远期通畅率高，节省了费用，患者对治疗效果很满意。