患者老年女性，1周前因穿刺右臂内瘘误伤肱动脉，形成假性动脉瘤如图：
术前查体可见右肘部肿大包块，质硬、有搏动感、有压痛，边界尚清楚。
术前彩超检查动脉前面有囊状的、有搏动性肿物，瘤腔内呈无回声，测瘤体大小如图：
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可见瘤体破口与肱动脉相通，血流在瘤体内泥沙样涡流
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动脉血流经破口快速射入瘤体内
手术方案
彩超检查后准确标记动脉破口位置，气压止血带阻断血流，预设压力35kpa，时间60分钟。气压止血带是常用的阻断血流方法，压力的设定要刚好能阻断血流，阻断时间不能太长，最好不超过1小时。另外阻断血流的方法还有血管夹阻断、球囊阻断。
切开瘤体，可见腔内血栓形成，张力大。因瘤体内压力大，仍有未凝血，在此处需小心防护，防止溅射。
吸引器吸引，小心完整剥离假性动脉瘤纤维外壁
找到动脉破口如图红色箭头所指，破口直径约3mm
7-0血管缝合线缝合破口，对于晚期假性动脉瘤，由于血管壁水肿，缝合时动作要轻柔，以免撕裂破口，最好用CV-7缝线。
放置引流条，关闭伤口。
通过以上病例的分享，让我们一起来认识假性动脉瘤：
假性动脉瘤是指内瘘或动脉血管由于穿刺出血，在血管周围形成血肿，与内瘘或动脉血管相通，伴有搏动，其瘤壁是血肿机化后形成的纤维壁。
假性动脉瘤在血管通路并发症中的发生率约为2%-10%。形成的主要原因：1.直穿动脉作为血管通路；2.AVF穿刺时因太靠近动脉而损伤到临近动脉；3.穿刺AVF血管后压迫不及时、不到位。
诊断：
1.临床表现：在透析过程中或穿刺后迅速出现内瘘侧肢体局部肿胀且进行性增大，伴有疼痛、肢体麻木。
2.查体：内瘘侧肢体局部肿胀、皮肤紧绷，压力大且疼痛明显，大多数在肿胀处可触及搏动，按压内瘘吻合口阻断内瘘血流后，于肿胀处仍可听到吹风样杂音。
3.辅助检查：彩色多普勒超声可以显示假性动脉瘤的部位、范围、动脉壁的破损情况，特异性和敏感性可达100%，故可作为辅助诊断首选。
处理：
处理假性动脉瘤的关键是准确找到血管破口，对其进行修补或封堵，使血流不再流出血管外。文献报道处理方式有：
1.单纯瘤腔内注射凝血酶；
2.超声引导下或DSA介导下球囊封闭动脉瘤颈+瘤腔内注射凝血酶；
3.超声引导下或DSA介导下放置覆膜支架+瘤腔内注射凝血酶；
4.外科手术治疗。
假性动脉瘤持续出血并进行性增大，有急性表现、压迫瘘闭、破裂大出血、感染、远端动脉供血障碍、压迫神经等并发症，一旦发生应立即干预。
我们建议：
对于血管破口小于3mm的假性动脉瘤，可以1.瘤体较小可早期压迫止血，在发病早期发现后对出血处准确有效地压迫止血，力度合适，压迫后严密观察，包括观察有无继续出血、内瘘搏动等。2.瘤腔内注射凝血酶或联合应用球囊封堵、覆膜支架等手段，但也有导致血管内凝血的风险，还有瘤体内形成血栓后仍不能封闭住血管破口，存在一定的失败率。3.开放手术缝合修补。
对于血管破口大于3mm的假性动脉瘤，上述保守治疗方法均不可取，失败率较高，常用开放手术修补术。应把握时机，不易过晚，于血肿形成后早期即通过手术处理，此时解剖结构清楚，局部炎症、粘连不重，血肿未机化易于彻底清除，而对于非手术治疗无效再行手术者，因局部粘连严重，动脉分离困难，增加手术难度。
对于复杂性假性动脉瘤，当出现瘤体大、瘤颈位置深、周围组织水肿明显而不易阻断血流时，可以采用超声引导下PTA联合外科手术治疗，但对于病人来说是一笔不小的经济负担。
预防：
1.避免动脉直接穿刺。直接穿刺动脉对于护士的穿刺技术要求较高，易刺破动脉引起血肿，并且拔针后止血困难。
2.避免过早使用内瘘。内瘘未完全成熟时过早使用，因管腔内径较小容易穿破血管后壁导致假性动脉瘤形成。
3.熟练掌握血管穿刺技术。
4.选择恰当的穿刺方式。应远心端到近心端进行阶梯式或纽扣式穿刺，不推荐定点穿刺，避免吻合口穿刺。
5.定期血管通路监测及早期干预。
6.做好健康宣教。告知患者动脉穿刺拔针后按压时间至少10分钟，并用纱布卷卷成实心状置于穿刺点，然后用弹力绷带加压止血4-5小时，不可过紧，以不出血为佳。
参与手术体会及查阅相关资料整理所得，有不妥之处望指正，共同学习。
部分参考文献：
1.丁小强 主编《血液透析血管通路临床规范》.人民卫生出版社P59-60.
2.何强 主译《透析血管通路中的患者安全》.人民卫生出版社P136-140.
3.王玉柱 主编《血液净化通路》.人民军医出版社P103-105.
4.叶朝阳 主编《血液透析血管通路技术与临床应用》.P78-79.
5.《血液透析血管通路相关假性动脉瘤12例临床分析》冯珍等，《临床荟萃》2019.2.20第34卷第2期.