患者男性，53岁，CKD5期，血液透析3年余，既往高血压病、韦格纳肉芽肿病史，无糖尿病史，右前臂腕部内瘘3年，1年前瘘口血栓形成行近端修复术。现前臂内瘘瘤样扩张明显，吻合口仅有搏动，无震颤，上机血流＜200ml/min，当地医院考虑血栓形成，前来我通路中心就诊。
查体：精神可，双上肢手臂无肿胀、粗细一致。右前臂桡动脉-头静脉端侧吻合（修复后内瘘），吻合口及前臂血管有搏动，触及震颤弱，整个前臂头静脉呈S型瘤样扩张，瘤体张力大，举臂抬高试验阳性，其近心端可触及血管狭窄，狭窄近心段震颤明显增强，查体发现该患者头静脉在肘部分为两支，于上臂上端汇合，扩张呈双头静脉，所见血管走行如下。超声检查提示瘤样扩张近心端管腔狭窄，狭窄程度＞50%，影响透析血流，需要干预。此外内瘘血管其他部位管腔通畅无血栓形成。
手术设计：
方案一：PTA，超声引导下球囊扩张狭窄段。该患者已二次修复内瘘，血管资源宝贵，狭窄部位距吻合口远，PTA其优点在于最大程度保留静脉，手术创伤小即可解除狭窄。
方案二：手术切除狭窄段，进行内瘘静脉血管端端吻合。手术切口如上图虚线所示。
告知两种手术方案的优势及风险，患者选择开放手术治疗，尊重患者意愿采用手术方案二。
游离出血管狭窄段后，阻断近心端及远心端，于血管狭窄处纵行切开2cm，发现管腔内狭窄处有静脉瓣膜增生合并内膜轻度增生，术中将增生瓣膜切除，阻断内瘘处血流，狭窄远心端用蚊式血管钳机械性扩张，开放血流后可迅速通过静脉，瘤样扩张处无血栓冲出，张力明显减小，狭窄解除。
狭窄解除后无损伤血管线连续缝合血管切口
开放血管夹后血流通畅，吻合口及内瘘前臂静脉血管全段均可触及震颤，瘤样扩张处张力明显减小，质软。
结语：
1.血管非血栓性狭窄是动静脉内瘘常见并发症之一，主要表现为内瘘血流量不足，易发生于吻合口、距吻合口5cm内的静脉端或反复穿刺部位。
2.常见原因为同一部位反复穿刺、附壁血栓机化引起的狭窄、静脉内膜增厚、静脉瓣膜增生钙化等。
3.处理方式包括PTA或开放手术治疗。具体需要根据血管狭窄的程度、部位及手术的利弊选择，当然，最主要的还是患者的需求和意愿。