本期湖南省人民医院整形&激光美容科科内小讲课由梁俊鹏医师、张万红医师分别带来《CO2激光治疗慢性创面的文献分享 》和《角化棘皮瘤》
《CO2激光治疗慢性创面的文献分享 》
文献一：
研究对象：1.患者年龄在18-75岁之间。2.一个或多个伤口部位的患者（接受包括原发性疾病和营养治疗），定期更换敷料，伤口愈合时间>6周。3.创面面积为2-20cm2的患者。
研究方法：
一，常规清创治疗组（24例）：用手术刀柄，刮匙刮除创面坏死老化肉芽组织，再以剪刀、镊子清除残余坏死组织
二，激光清创组（23例）：超脉冲CO2 激光（ML-2030CI，武汉奇致激光技术股份有限公司），浅层气化模式视创面情况能量60~140mJ。激光清创后，用碘伏棉签清除表面的碳化组织，反复激光清创，直到出现新鲜的正常组织。
三，清创后均使用适量的水凝胶敷料及百多邦，外敷凡士林油纱包扎
四，首次清创术后前3天至少行2次清创换药，后每1-4天一次，创面完全上皮化停止换药治疗，观察时间为治疗后4周
评价指标：
1.伤口愈合率
2.伤口渗出评分
3.伤口细菌培养阳性率
4.创面血液灌注与正常皮肤血液灌注比例
临床案例：
讨论：
1、超脉冲CO2 激光在外科手术中的应用主要是基于其对生物组织的热效应。 随着激光被生物组织吸收，局部温度升高，导致蛋白质变性和凝 固，甚至碳化和气化，从而实现了伤口的清洁
2、超脉冲CO2 激光可以实现“微米级”组织清创，减少在清创过程中活组织的丢失，可止血，控制局部感染，促进创面快速愈合
3、超脉冲CO2 激光是一种纯物理杀菌方法，没有产生细菌耐药性的风险，可以更有效地降低伤口的细菌负荷，控制伤口感染。
4、超脉冲CO2 激光刺激伤口的血液循环来促进伤口愈合
结论：超脉冲CO2 激光与传统手术清创术相比，激光治疗慢性难治性伤口可更有效地降
低伤口感染率，增加伤口血液灌注，加快创面愈合速度。
文献二：
研究对象：
1、病人的伤口无法愈合 1个月，有适当的伤口护理。
2、伤口面积≥1cm 2 .
3、患者接受了CO2激光清创或常规手术清创，不需要植皮。
研究方法：
1、术前准备：伤口细菌培养、清洗、消毒、利多卡因凝胶麻醉
2、常规清创组：82例患者采用常规手术刀、剪刀或刮刀进行常规手术清创，完全清除伤口内坏死组织、致密纤维组织。
3、CO2 激光清创组：82例患者采用DEKASmartXide2 C80（DEKA）激光进行治疗
1)去除坏死组织，CO2超脉冲模式，8-15W功率，扫描3-5次。
2)去除老化的肉芽组织，CO2 超脉冲模式 ，5-7W功率。
3)伤口周围使用点阵模式，刺激上皮组织的生长，100 Hz频率，15 W功率。
4)骨暴露的伤口，CO2 超脉冲模式 ，80 W功率，每平方厘米5-7个孔，激光清创后，用刮刀或棉签轻轻清创伤口表面的碳化坏死组织。
4.术后护理：
革兰氏阳性菌：百多邦
革兰氏阴性菌：复合多粘菌素B
2—3天进行一次换药
4—7天进行一次清创
评价指标：
讨论：
1、CO2 激光高能量气化组织，将能量穿透到皮肤表面以下的精确深度 ，而不影响更深的组织。这提供了对靶坏死组织的精确消融，并最大限度地减少对健康组织的热损伤。
2、CO2激光可以有效地破坏微生物，而没有耐药性的风险。可显著减轻术中不适。疼痛缓解提高了患者的依从性。
3、CO2激光可能会增加促进伤口愈合过程的生长因子和细胞因子的释放，包括碱性成纤维细胞、生长因子、转化生长因子-β1、白介素（IL）- 1和IL- 8等。
4、CO2 激光后清创后III型胶原显著增加，I型胶原显著减少，胶原蛋白结构的改善；可能促进血管生成，有利于伤口的愈合。
结论：
CO2激光清创比常规清创在改善创面状态和减少创面面积方面更为优越，并显著减少了慢性创面的愈合时间， 且不引起任何不良事件。
总结：
CO2激光治疗慢性创面的理论基础：
1、可以瞬间气化坏死组织，尽可能的保留活组织、操作更加精细及微创
2、热作用可以杀菌起到消毒灭菌及降低感染的风险
3、可以增加伤口血液灌注
CO2激光治疗慢性创面相对于传统清创术可以促进伤口高效愈合
《角化棘皮瘤》
文献一：
角化棘皮瘤：
一种常见的皮肤良性肿瘤，常呈迅速生长、分化良好、鳞屑性皮损，易累及老年人光暴露部位（头面颈部最常见），大部分具有自发消退倾向。15%→恶性转化为皮肤鳞状细胞癌。（也有文献报道转化比例高达73.71%）
诱因：紫外线暴露（最主要）、损伤（外伤、手术、注射、化学剥脱、消融激光、液氮冷冻、光疗、纹身）、异物（纹身、透明质酸-丙烯酸水凝胶填充物、植皮）、免疫因素等；
文献二：
免疫表达与恶性进展有关，而不是肿瘤发生本身，不能区分角化棘皮瘤和鳞状细胞癌，但有助于突出可能具有侵袭性生长潜力的角质形成细胞群。在大多数情况下，使用一组免疫组化染色，似乎足以区分经典的角化棘皮瘤和鳞状细胞癌。
预后：
1.头部、上肢等皮损位于慢性日晒皮肤处的恶变比例比胸部、下肢高；
2.随年龄增加，恶变比例升高。
3.KA自发消退的趋势应该只被视为一种可能性，治疗方法必须是积极的。
治疗：
1.规避激发因素，如大剂量长期紫外线暴露等。
2.以手术切除为首选治疗。其他治疗方法包括病灶内化疗、局部涂抹或注射药物、全身药物、冷冻治疗、光动力治疗、免疫治疗等。
治疗方法：
Er：YAG激光：8Hz,光斑5mm,1000-1200mJ,10次重叠，总剂量8427J/cm2。隔7天一次，共4次。
5-FU：50mg/ml(每天涂抹一次)。
铒激光杀菌作用、促伤口愈合作用为上皮化过程提供支持，也可提高局部化疗药物的经皮吸收。