血液标本采集是临床护士的一项基本工作，护士能否规范操作，一方面影响血液标本的质量，另一方面又关系着自身及患者的安全。
静脉采血是护士的必备技能，但因采血引发的不良事件却屡有发生。究其原因主要与知识缺乏、操作不规范等因素有关。临床实践中，不管是采血器具还是知识更新均处于快速发展趋势，但有一些疑问始终困扰着护理人员。
可喜的是2024年5月27日国家卫健委发布最新《临床化学检验血液标本的采集与处理》行业标准，经过实践的检验与不断改进，新出台的标准更贴近临床，指导性也更强，困扰许久的一些疑问也迎刃而解。
疑问一：采血部位如何选择？
关于采血部位的选择，如果询问临床护士，答案肯定是哪里方便采哪里，但是问题还真不是这么简单。采血部位也是需要科学选择的，如果位置不当可能面临风险，比如误伤神经、并发静脉炎、血栓等。因此，标准对于采血部位选择有明确的规定：
1、首选上肢肘前区静脉，正中静脉排第一位、其次是头静脉，最后考虑贵要静脉。当无法在肘前区静脉采血时，标准给出了备选项，指出也可选择手背静脉。
2、对于儿童这一特殊群体，标准中也有明确的指导意见，对采血指南的内容也是一个补充。标准指出为儿童采集静脉血时，对于4个月以内的婴儿建议选头皮静脉或股静脉，3 岁以上的儿童选择肘正中静脉或贵要静脉采血，其他年龄段儿童可根据实际情况进行选择。
3、标准不建议选择手腕内侧静脉采血，主要是出于避免损伤神经和肌腱的原因。另外标准也不建议在脚踝或下肢部位进行采血，其原因为可导致严重的并发症（如静脉炎、血栓形成、局部感染等）。
4、标准指出瘘管或造瘘侧的肢体，乳房切除术的同侧上肢，存在炎症、疤痕、烧伤瘢痕、血肿、水肿部位等不应作为采血部位。
疑问二：蝶翼针采集静脉血时，监测项目对采血量有精准要求时如何做？
临床工作中，我们经常会发现，在使用带有延长管的采血针进行静脉采血时，明明穿刺成功，可血流着流着就突然不流了。这个时候，如果排除穿刺的问题后，最大的可能是采血管内压力降低所致。
大家如果仔细观察一次性采血针就会发现，直型采血针血流是通过针头直接进入采血管的，而蝶翼采血针带有一段软管，这段软管因含有一段空气，可消耗一定量的负压。
对于一般的项目，血量多一点少一点，问题不大。但用于凝血检测的蓝帽采血管及血沉检测的黑帽采血管，因采血管内的抗凝剂是按比例添加的，对采血量有着相应的要求，这时问题就出现了，血量不够怎么办？
对于这个问题，标准指出使用蝶翼针进行静脉血采集，其软管管腔会影响第一管血的准确性。
当蓝帽的枸橼酸钠采血管是采集的第一管时，采血者应额外使用不含添加剂或枸橼酸钠采血管进行预填充；该采血管无需充满然后丢弃，之后再进行正常的采血，以确保枸橼酸钠采血管中抗凝剂与血液能够达到规定的比例。
个人认为，标准对于这个问题解答还不够全面，尤其是涉及严重贫血、早产儿，还希望护理同仁们多摸索更为合适的方法。也许，在下次修订时就会有新的方法出现。
疑问三：从留置的静脉导管中如何采血？
临床工作中，遇到患者静脉条件太差，穿刺有困难、存在风险，或患者不愿意再穿刺。但患者又留置有静脉导管时，2024版标准给出了指导意见，这些意见较2020指南更为精准，标准指出采血前应先抽取2倍管腔体积的血液，弃去后方可进行静脉采血。
如果从已输注抗凝治疗药物的留置管抽取血液用于凝血项目检测，宜弃去最初抽取的6倍管腔体积的血液，而静脉采血指南是5~6倍；从这一点来看，标准的措辞显然更为严谨。
疑问四：静脉采血设备如何选择？
标准指出应根据静脉的特点、位置、采血量选择合适的采血器/针型号，通常选用 22 G采血器/针。
宜使用能够最大程度减少职业暴露的安全型采血针具: 对于采血困难的患者(如儿科患者、>65 岁老年人、重症患者等)，可使用更小口径的针头 (如 23 G) 或蝶翼针采集静脉血。
对于儿科患者，在满足血液用量的前提下建议使用微量采血管，最大限度地减少医源性贫血的风险。当真空采血管的负压导致静脉塌陷而无法进行血液采集时，标准指出可考虑使用注射器采血。
对于采血设备中的微量元素可能会污染样品这一现象，标准建议使用专用微量元素采血设备。如无法获得，可咨询制造商以避免采血设备对所测的微量元素产生明显影响，不得使用注射器采集微量元素标本。
疑问五：如何正确运送标本？
从标本采集到运送是一个连续的过程，但凡任何一个环节出现问题，都有可能导致检测结果的不准确。因此，标准用了较大的篇幅，从送检时间、温度、光照、样本密封、运送距离、传输系统等几个方面逐一规范这一问题。标准指出：
1、标本采集后应尽可能在短时间内运送到实验室。所有标本都应在室温下进行运输，除了明确要求需要冷藏标本。
2、检测对光敏感的项目时，应避免将血液标本暴露在阳光或人造光的照射下。对于维生素 A、维生素 B6、β-胡萝卜素、卟啉和胆红素等项目，所采集的标本应使用铝箔包裹、棕色容器或类似物遮光保存。
3、标本在运送前应检查瓶塞是否密封，在运送过程中应保持密封状态，以防止标本溢出。
4、 标准指出如果远距离运送标本，(比如在不同医疗机构或同一医疗机构的不同地点，无法通过人力或自动传输系统在短时间内送达)，未经离心的全血标本应及时送达实验室，并尽快进行血清/血浆分离以保证被测物稳定。
如果无法满足此要求，则应在采集地点对标本进行离心，将血清或血浆与细胞分离并保存在适当条件下。
标本的采集、处理、运送和保存方式应遵照检测实验室的要求，以保证标本的完整和分析物的稳定。同时，应确保运送者、公众及接收实验室安全，并符合相关规定。
5、自动传输系统可节约人力，在临床上有较大的优势，但标准指出：自动传输系统在运输过程中的各种外力因素会对标本质量有影响，包括标本的加速/减速、振动和碰撞等。
另外，运输的温度及时间也可能影响标本质量。不同类型自动传输系统或不同设计方案对标本的影响可能存在差异。因此，在使用前应对自动传输系统进行评估，了解其对实验室检测项目的影响。
受影响的项目主要有血气分析项目、凝血相关项目和易受体外溶血影响的项目 (如钾、乳酸脱氢酶、天门冬氨酸氨基转移酶和血红蛋白等)，一些要求保存在特定条件下的项目 (如用于检测冷球蛋白或冷凝集素的标本应保存在 37 ℃ 条件下) 不适合使用自动传输系统运输。
新的标准为护理工作提供了指引，我们护理人员应学习标准，践行标准；以保证护理质量。
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