以案说险：注意定点医院 规避拒赔风险

案例分析

2024年4月，张女士因“痔疮”住院治疗来保险公司办理理赔。在理赔员审核的过程中发现，该客户是在“某某肛肠医院”治疗的，因该医院为私立专科医院，非条款约定的定点医院，故保险公司做出“拒赔”处理。

根据保险合同约定，定点医院是指卫生行政部门认定的二级或二级以上非营利性医院，但不包括康复医院或康复病房、精神病医院、疗养院、美容医院、护理院、戒酒或戒毒中心、精神心理治疗医院、急诊或门诊观察室、二级或三级医院的联合医院或联合病房(联合医院或联合病房本身是符合卫生部颁发的医疗机构基本标准的二级或二级以上医院的不受此限)、民营医院等。若本合同中附有关于医院范围的特别约定，则具体医院范围以此特别约定为准。

【风险提示】

如果发生紧急情况，只能就近就医，无法到达指定医院，就不能理赔了吗?

根据《保险法解释三》第20条:保险人以被保险人未在保险合同约定的医疗服务机构接受治疗为由拒绝给付保险金的，人民法院应予支持，但被保险人因情况紧急必须立即就医的除外。

当您因急救疾病或突发意外需住院治疗，可暂不受定点医院限制，但需要在48小时内通知本公司知晓，并在病情稳定后(3日内)转到定点医院。