中国目前已成为全球慢性肾脏病(chronic kidney disease,CKD)和维持性透析患者数最多的国家，统计显示2022年底透析人数约为100万，且仍处于增长时期，未来一段时间内透析患者数量仍会大幅增加。血液透析(hemodialysis，HD)作为目前应用最广泛的肾脏替代治疗模式，需要有效的血管通路作为技术实施的前提。自体动静脉内瘘(au‐ togenous arteriovenous fistula,AVF)是首选的长期血管通路，如何提高新建AVF手术的成功率和长期通畅率一直是肾脏病与血液净化工作者努力实现的目标。
1、血管保护
血管保护对于计划选择HD作为肾脏替代治疗的患者，应尽量保护外周动脉、静脉及中心静脉，并对患者开展血管保护方面的宣教，包括：①告知患者前臂血管保护的意义，如有可能佩戴血管通路建立提示手环；② 适当时机建立 AVF，避免计划外开始 HD 治疗时被迫进行中心静脉置管[1] ；③避免上肢静脉放置留置针，如需穿刺静脉或放置留置针输液，可选用足背或手背部静脉。
2、加强术前宣教
提高患者对护理内容的重视，通过针对性的健康教育提高患者的认知能力，使其配合护理工作。避免植入动静脉内瘘侧肢体 过度和持续的用力，防止肢体受压。为患者提供个性化的护理干预，保持瘘侧肢体皮肤的清洁及完整，加强术前宣教，提高患者对护理内容的重视，通过针对性的健康教育提高患者的认知能 ，使其配合护理工作。 避免植入动静脉内瘘侧肢体过度和持续的用力，防止肢体受压。为患者提供个性化的护理干预，保持瘘侧肢体皮肤的清洁及完整。
3、手术前AVF侧肢体锻炼
对血管条件差、无法建立AVF的患者，建议在预计手术前4周就开始手术侧上肢的锻炼[2] 。研究表明握哑铃等张收缩或肘下止血带束臂后握力运动可以增加前臂桡动脉、前臂头静脉内径，使部分原本无法建立前臂AVF的患者，有机会建立前臂 AVF，并增加AVF的成功率[3,4]。
4、手术后换药及拆线
无感染征象伤口建议每2天换药1次，每次换药时，均应关注 AVF 血管震颤情况，手术口愈合情况：有无红肿、渗血、渗液，以及手术侧肢体有无肿胀、肢体末端有无疼痛、苍白、麻木等。伤口愈合良好，可于手术后14天拆线，根据伤口愈合情况可适当延长拆线时长。
5、AVF手术后14天可拆线
注意定期换药和观察伤口情况，手术后即刻就可以鼓励患者手术侧肢体行轻握拳活动，适当的肢体活动有助于缓解血管痉挛。手术侧肢体在手术后避免长时间下垂，避免手术侧肢体受压、负重、血管穿刺操作、测量肱动脉血压等，内瘘手术口拆线后，鼓励患者开始手术侧肢体锻炼。研究表明手术后手术侧肢体进行等张及等长锻炼都是安全的，肘下止血带束臂后进行等张及等 长锻炼会取得更好的效果，这在老年患者中同样有效[5,6] 。等张锻炼及等长锻炼均有助于增加内瘘动 脉、静脉的血流量及管径，促进内瘘成熟[7] ，等长锻 炼在增加内瘘静脉内径、促进内瘘成熟方面优于等张锻炼[8] 。等张锻炼：以手术侧手臂前伸、手握哑铃 (0.5～3.0 kg)、掌心向上、进行肘部向上屈曲活动； 等长锻炼：手术侧手臂固定时手握网球、握力圈、或其他类似物品，进行握力锻炼。进行以上锻炼同时， 可于 AVF 吻合口上方＞15 cm 处以绷带环绕上臂加 压，或患者另一侧手掌握紧肘部以上加压，连续屈曲 10 下为 1 组、每次 4～5 组、每天 3～4 次、连续 4 周， 注意每次完成 1 组锻炼后应松开压迫的绷带或手掌，以恢复浅表静脉的血流。1月后随访时，根据血管成熟程度给予后续锻炼指导。 建议制定锻炼计划，指导并规范患者锻炼动作， 有利于提高锻炼效果及患者依从性[9] 。
参考文献
[1]Schillinger F, Schillinger D, Montagnac R, et al. Post catheterisation vein stenosis in haemodialysis: comparative angiographic study of 50 subclavian and 50 internal jugular accesses[J]. Nephrol Dial Trans‐ plant, 1991, 6(10):722-724
[2]Alice L. Uy, Rahul M，Jindal, et al. Impact of isomet‐ ric handgrip exercises on cephalic vein diameter in non-AVF candidates, a pilot study[J]. J Vasc Access, 2013,14 (2):157-163.
[3] Jefferson BB, Tuíra OM, Preiscila SA, et al. Does blood flow restriction training increase the diameter of forearm vessels in chronic kidney disease pa‐ tients? A randomized clinical trial[J]. J Vasc Ac‐ cess, 2018:19(6):626-633.
[4] Krishna KS, Lenny SSafri, Loo GH, et al. Effect of isometric handgrip exercise on the size of cephalic veins in patients with stage 3 and 4 chronic kidney disease: A randomized controlled trial[J]. J Vasc Ac‐ cess, 2020,21(3):372-378.
[5]Fereshteh S, Gilda MN, Maryam M, et al. Assessment of effects of upper extremity exercise with arm tourni‐ quet on maturity of arteriovenous fistula in hemodi‐ alysis patients[J]. J Vasc Access, 2013, 14 (3): 239- 244.
[6]Irati TG, Vicent ES, Sara I, et al. Elderly patients, isometric exercise, and native vascular access matu‐ ration: An unsolved question? [J]. Hemodial Int, 2021, 25(2):154-163.
[7]Andrade FP, Benvwnutti H, da Silva KC, et al. Effects of upper limb exercise programs on the arteriovenous fistula in patients on hemodialysis: A systematic re‐ view and meta-analysis[J]. J Vasc Access, 2022, 23(5): 770-777.
[8] Sothida N, Tanop S, Termpong R, et al. A randomized controlled trial of the effect of post-operative hand
exercise training on arteriovenous fistula maturation in patients with chronic kidney disease[J]. J Vasc Surg, 2022, 75(1):230-237.
[9]Fontseré N, Mestres G, Yugueros X, et al. Effect of a postoperative exercise program on arteriovenous fistula maturation: A randomized controlled trial[J]. Hemodial Int, 2016, 20:306-314
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