作者:济宁市第一人民医院康复医学科言语治疗师崔元元
背景:
急性一氧化碳中毒后迟发性脑病( Delayed encephalopathy after acute carbon monoxide poisoning，简称“DEACMP”)，是指吸入含碳物质燃烧不完全而产生的有毒气体( 抑制呼吸酶素血红蛋白的窒息性毒气) ，部分中重度患者昏迷超过 4 h 以上,经救治清醒后经过一段“假愈期”( 2 ～ 60 d)，又出现一系列以痴呆、精神症状和锥体外系表现为主的神经系统疾病。
多数学者认为，DEACMP 引起的吞咽功能障碍主要由于中枢神经系统损伤所致。中枢神经系统对缺氧最敏感，先是血管痉挛，血管壁细胞变性，然后血管运动神经麻痹，血 管扩张到闭锁性动脉内膜炎，导致脑缺氧。急性一氧化碳中 毒后可再发生中枢神经系统的再氧化损伤，不饱和脂肪酸降解，从而引起中枢神经系统脱髓鞘，致使脑白质中的上下传导 束功能严重受损，不能维持正常的运动感觉功能和网状结构上行激活系统的功能，导致精神智能障碍。
1．Subjective（主观资料）：主观资料
基础资料
姓名：陈某
性别：男
年龄：60岁
婚姻状况：已婚
职业：务农
出生地：山东省
家庭住址：山东省梁山县XXXXXXX
就诊日期：2024年4月15日
主诉：头眩晕伴吞咽困难1月余。
现病史
患者1月余前(2024-02-23)被家人发现意识不清、躺于地上，伴大小便失禁，呼之可应，不能回答。家中升炉火取暖。家人将其急送至梁山县人民医院就诊，考虑一氧化碳中毒，予以吸氧等治疗后效果不佳。3天后转至山东大学齐鲁医院中毒科继续治疗。于2024-03-06予以气管切开治疗及呼吸辅助通气、美罗培南感染等治疗，具体不详。患者于2024-03-08清醒，后于2024-03-17更换金属套管。经治疗病情好转出院。2024-03-20患者至梁山县人民医院康复科住院康复治疗，予以康复治疗一程后出院，具体不详。目前患者留置胃管，吞咽困难，饮水呛咳，痰多，气管切开后金属套管置入，间断堵管中。为进一步康复治疗就诊于我科。门诊以“吞咽困难”收入院。
既往史
患者平时身体情况一般。既往糖尿病10余年，目前服用二甲双胍tid,格列美脲qd等药物控制糖，家属诉血糖控制可。自述“右束支传导阻滞”多年，具体不详；冠心病20余年，曾分别于山大院、济宁医学院附属医院行“冠脉造影术”。否认有高血压病等病史，无肝炎、结核等传染病史及切接触史，3年前左侧肋骨摔伤，未手术，家属诉恢复可。无手术史，无食物、药物过敏史，无输血,预防接种史随当地。
个人史
生于原籍，无外地久居史，无疫区接触史。平日生活规律，饮酒史30年余，近半年每日约10g白酒。无吸烟及其他不良嗜好。无冶游史。
家族史
父母已故，死因不详，有2姐2妹1弟，均身体健康。否认家族中有其他遗传病、肿瘤病及传病病史。
情感态度
积极配合治疗，情绪比较稳定
治疗费用来源
完全自费
2、Objective（客观资料）:
体格检查
T:36.3°C，P：76次/分，R：17次/分，BP：124/85mmHg。
1、一般情况：四肢肌肉无萎缩，无肌肉震颤。
2、肌张力：四肢肌张力正常。
3、肌力：右上肢肌力3+级，右下肢近端肌力3+级、右踝足肌力1+级；左上肢肌力4级，左下肌力4级。
4、关节活动度：四肢各大关节活动度正常。
5、感觉：右小腿、双足感觉麻木。
6、反射：双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射对称。双侧踝阵挛阴性。膜刺激征阴性。双侧Babinski sign(-)。
7、平衡与协调功能：坐位平衡3级，站位平衡2级。双侧指鼻试验较稳准，双侧跟膝胫试验轻准，协调功能正常。
8、步行功能：Holden步行功能分级：2级。
9、FIM评分：87分（运动功能评分54分，认知功能评分33分）日常生活能力轻度依赖。
辅助检查：
2024-03-16颅脑+颈椎MR 脑白质病变；C3-4、C4-5、C6-7椎间盘突出。
2024-04-02肺CT 双肺炎症、纤维灶；双侧胸膜增厚；冠脉壁局部钙化；左侧第7-11肋、骨折。
2024-04-17 双下肢静脉超声 右小腿皮下软组织水肿。
吞咽功能临床评估：（2024.4.15）：患者端坐位，意识清醒精神正常，颈部活动正常，胸腹式呼吸，22次每分，最长呼气时间4s，张口幅度4cm，下颌运动正常，口腔完整、清洁，唇运动中度障碍，舌运动重度障碍，软腭运动中度障碍，最长发音时间为4s，音质正常，自主咳嗽、清嗓均强烈；咽反射、呕吐反射、咳嗽反射均减弱。吞咽动作＜2cm，反复唾液吞咽试验＜5次，洼田饮水试验V级，吞咽启动有延迟，多次吞咽，吞咽过程中有呛咳，口腔内无残留，有明显咽部残留感。
电子喉镜检查结果：
1.会厌谷、梨状隐窝有大量的残留。
2.渗漏-误吸分级量表为7级：食物进入气道，进入声带以下，虽用力但不能清除气道。
3、Assessment（评估）:
目前存在的问题
（1）口腔感知觉差。
（2）舌根耐力差。
（3）吞咽启动明显延迟；
（4）喉上抬较差，咽缩肌力量较差。
（5）会厌谷、梨状窦有明显残留，多次吞咽无法完全清除
（6）存在误吸。
（7）留置金属气切管。
诊断：口腔期、咽期吞咽障碍
长期目标
能完全正常经口进食。
短期目标
（1）2周内可以经口进食糊状食物50ml/餐，1-2餐/天；
（3）2周内改善患者的舌灵活性；
（4）2周内改善患者的喉上抬能力。
4、Plan（治疗计划）:
（1）门德尔松训练：患者吞咽时，上推其喉部来促进吞咽。当吞咽时，用所有的肌肉用力挤压，这样可以让舌头在口中沿着硬腭向后的每一点及舌根部都产生压力，增加喉部上抬的幅度和时间。5个/次，3次/组，2组/天。
（2）改善舌肌运动能力
1.吸舌器训练：先被动做3-5次舌头各个方向的活动（准备活动），然后用吸舌器吸住舌头，让患者做舌头各个方向的主动活动，最后将舌头往外拉伸，维持3-5秒，用力缩回，并完成一次吞咽动作，吞咽时保持头部微低，吞咽完成后立即咳嗽，10个/次，3次/组，2组/天。
2.舌制动（Masko）吞咽训练法：让患者轻轻伸出舌头，用纱布拉住患者的舌尖部，让患者维持微伸舌的状态做吞咽动作，增强患者咽缩肌的收缩能力，5个/次，3次/组，2组/天。。
（3）增强吞咽反射
1.气脉冲：将连接气囊的导气管置于患者舌根部、前咽弓、咽后壁进行气体刺激，引出吞咽动作，5min/次，2次/天，5天/周。
2. 改良振动棒训练：让患者张开嘴巴发持续的“啊”音，用改良振动棒刺激患者的舌头，软腭以及咽后壁，共5分钟。
3. 神经肌肉电刺激机：运用神经肌肉低频电刺激，电极片一前一后放置，20min/次，1次/天，5天/周。
4.冰、酸刺激：冰（酸）棉签刺激软腭、腭弓、咽后壁及舌后部，应大范围（上下、前后）、长时间地接触刺激部位，并慢慢移动冰棉签前端，左右交替，每次3-5分钟，然后做一次空吞咽。如出现呕吐反射，则应终止。
（4）气道保护能力训练
1.声门上吞咽法：让患者吸气，屏住呼吸，然后用力吞咽，在吞咽结束后立刻进行一次自主咳嗽，以防止渗漏误吸的发生，并清除咽腔内滞留的食物。5个/次，3次/组，2组/天。
2.超声门上吞咽：深深吸一口气后屏住气。保持闭气动作，同时作吞咽动作（1-2个），吞咽后立即咳嗽。5个/次，3次/组，2组/天。
（5）摄食训练
根据喉镜选用相对较容易吞下的2号食物，从5ml/次开始，逐渐根据患者情况，及患者的临床反应逐渐增加进食的量及改变食物的性状，开始时1次/天，逐渐增加到4-5次/天。
经过一个月的治疗再次进行评估
吞咽功能临床评估（2024.5.17）：患者端坐位，颈部活动各方向正常，胸腹式呼吸，呼吸次数16次/分，最长呼气时间6秒。口腔完整、清洁，张口幅度5CM，下颌运动正常，唇运动正常，舌运动正常，软腭正常；最长发音时间8秒，音质正常，自主咳嗽马上、强烈，自主清嗓马上、强烈。咽反射、呕吐反射减弱，咳嗽反射正常；吞咽动作大于2CM，反复唾液吞咽实验5次，饮水实验II级，颈部听诊正常。喝水一口量5-10ml，无呛咳，吞咽过程无明显异常。
电子喉镜检查结果：
1.会厌谷、梨状隐窝有少量的残留。
2.渗漏-误吸分级量表为2级：食物进入气道，存留在声带以上，并被清除出气道。
尚存在的问题
会厌谷、梨状窦有少量残留，多次吞咽可以清除残留物。
治疗效果：综合吞咽康复治疗22次，患者完全恢复经口进食，饮水无呛咳。
家庭指导:
改善舌肌运动能力让患者做舌头各个方向的主动活动，最后将舌头往外拉伸，维持3-5秒，用力缩回，并完成一次吞咽动作，吞咽时保持头部微低，吞咽完成后立即咳嗽，10个/次，3次/组，2组/天。
气道保护训练
1.声门上吞咽法：让患者吸气，屏住呼吸，然后用力吞咽，在吞咽结束后立刻进行一次自主咳嗽，以防止渗漏误吸的发生，并清除咽腔内滞留的食物；
2.咳嗽训练：咳嗽时先呼气，再吸气。吸气时腹部隆起，手可放于腹部感受腹部收缩，并于咳嗽的同时给予一个向内向上的力，10个/组、2组/次，2次/天。
家属注意事项:
家人多理解，把握训练难度适中，及时了解患者情况，有效地沟通，一切以安全为前提，出现任何紧急情况，要及时就医。
言语吞咽康复专科联盟自2023年11月25日成立以来，济宁市第一人民医院康复医学科作为牵头单位，密切与各联盟单位通力合作，为广大的吞咽言语障碍患者提供最优质的治疗。此次病人是济宁市第一人民医院言语吞咽康复专科联盟单位所引荐，在联盟单位进行了一段时间内的基础康复训练之后，又转入我院进行进一步的康复训练，我院充分利用省级临床重点专科等优势资源，建立不同级别医院之间科学有效的分级诊疗、双向转诊等分工协作机制，辐射和带动区域内言语吞咽康复医疗服务能力提升，进一步推动我市言语吞咽康复医学专业快速、规范发展。
济宁市第一人民医院康复医学科简介
济宁市第一人民医院康复医学科成立于2003年，是集临床、教学、科研于为一体的综合性学科，是山东省临床重点专科，济宁市医药卫生重点学科，济宁市中医药重点专科；同时是山东省医院协会医疗康复管理分会主任委员单位、济宁医学会康复医学专业委员会主委单位，山东省康复治疗师定点培训医院（基地），山东省康复护理专科护士培训临床教学基地，山东省医养健康产业协会会员单位，山东省医养健康产业协会医疗分会副会长单位，全国老年神经疾病照护联盟成员单位，济宁市脑卒中筛查与防治康复基地，济宁市康复医学专科联盟理事长单位，济宁市康复医学科质量控制中心主委单位，济宁市医养结合协会会长及康复养老养生专委会主委单位。
康复医学科设定床位181张，有住院病区4个（康复医学科西院一病区、康复医学科西院二病区、康复医学科西院三病区、东院儿童康复病房）、门诊5处（总院康复门诊、东院康复门诊、西院康复门诊、总院儿童保健门诊、东院儿童保健门诊）。科室医疗技术人员147人，其中医疗人员28人，康复治疗人员78人，护理人员41人。拥有等速训练系统、悬吊训练系统、情景模拟训练系统、平衡训练系统等先进的康复训练设备100余台，价值1000余万元。学科建设以神经康复、脊髓损伤康复、骨科康复、儿童康复为重点，同时开展了疼痛康复、呼吸康复、脊柱侧弯康复、烧伤康复、矫形器具制作等项目。设有物理治疗室、作业治疗室、物理因子治疗室、言语吞咽治疗室、矫形器制作室等单元。
科室致力于康复医学的发展，致力于伤残病人的功能康复。病人的健康是我们永远的奋斗目标。科室将以一流的管理、一流的技术、一流的服务、一流的品牌、一流的信誉为广大人民群众提供优质、高效、安全、便捷的医疗服务。