右头臂静脉完全闭塞的锐性开通

      血液透析血管通路是维持性血液透析(mainte-nance hemodialysis,MHD)患者的生命线。近年来，终末期肾脏病(end stage renal disease,ESRD)患者血液透析质量与透析龄显著提高，这对透析血管通路管理提出更高的要求。由于多种原因导致的中心静脉病变患病率持续上升，成为通路耗竭的最常见原因之一，也是血管通路工作者面临的最棘手问题。随着血管腔内介入治疗在血管通路领域的普及，为中心静脉病变的解决提供了帮助，但对于中心静脉闭塞的治疗难度大、风险高，以往很多中心往往采取关闭同侧动静脉内瘘来缓解临床症状。在中心静脉闭塞中，以右头臂静脉闭塞较为常见。在顿性开通中心静脉失败的情况下，锐性开通技术可提高中心静脉闭塞介入治疗的成功率。今天我们分别从锁骨下静脉途径、颈内静脉途径和股静脉途径对完全闭塞的右侧头臂静脉开通方法进行分享。

病例一：

锁骨下静脉途径法：  

患者男，维持性血液透析2年余，右上肢肿胀4月.

   血管通路史：患者2021年初置入右颈长期导管开始规律血液透析、2021年7月建立右上肢动静脉内瘘，2022年09月28日因"右上肢反复肿胀伴加重1月余”在我科行"右上肢动静脉内瘘球囊扩张术”右上肢肿胀好转、后多次因右上肢肿胀分别于2023年4月、2023年7月、2024年01月25日行球囊扩张术.

    术中高压造影下，可见头臂静脉完全闭塞，大量侧支循环，闭塞头臂静脉处可见明显“鸟嘴”样尖端，为开通提供良好的受力点。

   用造影导管辅助导丝多次尝试，导丝仍无法通过狭窄处。

    我们选择锐性开通方式，顺利将导丝穿过狭窄，此时第二个问题出现，球囊无法通过

    我们利用长鞘支撑力，选择4mm球囊挤扩狭窄处，球囊顺利通过

    最后选择8mm球囊将狭窄处完全扩开。

   高压造影下看下术后血管情况，头静脉完全扩开、侧支循环消失。

病例二：

颈内静脉途径法：

可见患者头静脉完全闭塞

经锁骨下静脉途径导丝无法通过

经颈内静脉置入短鞘造影，在狭窄对面放置抓捕器作为导航标志物，可见闭塞头臂静脉“鸟嘴”样尖端位于血管中间，为锐性开通明确方向。

导丝顺利通过。

利用抓捕器从下腔抓出颈内静脉导丝，形成牵张环，球囊顺利通过狭窄处，逐级将狭窄处扩张。

术后造影，头臂静脉闭塞解除

病例三：

股静脉途径法

患者老年女性，慢性肾炎CKD5期，透析7年。

血管通路史：临时管开始透析，左前臂内瘘使用2年失功，又在右前臂建立内瘘，术后患者反复肿胀3年余，近10天右上肢肿胀加重，右前臂皮肤发黑，过来我中心就诊。

患者右臂可见明显皮肤淤血及色素沉着，胸壁及腋静脉曲张。

通过上入路及下入路造影，可见头臂静脉完全闭塞，约1.5cm

上入路置入抓捕器导航，下入路利用长鞘支撑力并将导丝锐性穿过狭窄处。

导丝从上入路穿出，形成一个牵张环。

推送高压球囊至狭窄处，逐级扩张至32atm，狭窄完全解决。

再次造影，头臂静脉通畅，侧支循环消失。

小结：

1.CVS的理想治疗方法在于既要缓解症状，又要保持血透通路的通畅。定期的复查和及时的干预十分的必要。

2.锐性开通技术可提高中心静脉闭塞介入治疗的成功率。 对于长段且累及多分支的病变，锐性开通亦存在较大的困难。

3. 锐性开通的并发症有血胸、气胸、心包积血等，细致、全面的术前评估有助于避免并发症的发生。 术前CTV检查可以明确穿刺路径与血管之间关系，避开胸腔主要血管。使用双C壁DSA或者在穿刺对面放置导航标志物，有助于为锐性开通指引方向。

4当导丝通过狭窄部位，但球囊无法通过时，我们可以利用长鞘给予球囊支撑力，若仍无法通过，可依赖双入路导航下锐性穿刺、建立刺牵张导丝环和高压球囊等复合技术，有利于减少风险提高成功率。