分离障碍指的是患者非自主地、间断地丧失了部分或全部心理功能的整合能力，在感知觉、思维、记忆、情感、运动及行为、自我（身份）意识及环境意识等方面出现失整合状态，即所谓的分离状态。这种状态可能是部分的或完全的，持续时间从几分钟至数年不等。
（1）临床特征
①多起病于青少年期，常常急性起病，症状复杂多样；但就同一患者而言，症状相对单一，反复发作的患者主要症状基本相同。
②起病与明显的心理社会因素相关，可由直接的压力、刺激、他人暗示或自我暗示诱发,反复发作者可通过回忆、联想、面临相似处境等方式所诱发。
③部分患者具有表演型人格特征，或可诊断表演型人格障碍。
④患者对疾病常常缺乏自知力，不主动求治，对症状“泰然漠视"，更关注他人对其疾病的态度，常有“继发获益"的可能。
⑤共病现象突出，常常与边缘型人格障碍、表演型人格障碍、抑郁症、焦虑障碍、双相情感障碍、酒依赖等共病。
（2）常见的临床表现形式
①分离性遗忘：表现为突然出现不能回忆起重要的个人经历和自己重要的事情，遗忘内容广泛，一般都是围绕创伤性事件。特点是丧失近期的阶段记忆，可为部分性和选择性。这一遗忘的表现不能用使用物质、神经系统病变或其他医学问题所致生理结果来解释，也不能用一般的健忘或疲劳加以解释。固定的核心内容在觉醒状态下始终不能回忆。
②分离性漫游：伴有个体身份的遗忘，表现为突然的、非计划内的旅行。指患者在觉醒状态下突然从家中或工作场所出走，往往离开的是一个不能耐受的环境，进行无计划、无目的的漫游。此时患者意识范围缩小，但能进行日常的基本生活和简单的社交接触。有的患者忘掉了自己既往的经历，以新的身份出现。漫游可持续几十分钟到几天，有的可以更持久。这种发作突发突止，清醒后患者对病中的经历不能完全回忆。分离性漫游的发生与创伤性或无法抗拒的生活事件有关。
③分离性情感爆发：常在遭受精神刺激时突然发作，出现哭闹不休以宣泄委屈 ，表现夸张做作，严重者可捶胸顿足、号啕大哭、撕衣毁物、撒泼耍赖、 滚地撞墙，有些表现出冲动毁物，伤人，自伤和自杀行为。具有表演色彩，10分钟可自行缓解，事后部分遗忘，发作时意识范围可狭窄。病人情感反应特别强烈，常以夸张的动作和生动的表情将内心活动尽情发泄出来。发作前有精神因素分离性人格、症状的表演性和情感发泄特点均有助于诊断。
④分离性木僵：分离性木僵状态是精神创伤之后或为创伤体验所触发出现较深的意识障碍。患者的行为符合木僵的标准，检查也不能发现躯体疾病的证据。精神创伤之后或为创伤体验所触发，出现较深的意识障碍，在相当长时间内维持固定的姿势，仰卧或坐着，没有言语和随意动作，对外界的刺激（光线，声音和疼痛刺激）几乎或完全没有反应，完全或几乎没有言语及自发的有目的的运动。但患者的肌张力、呼吸运动均存在，有时可有睁眼及眼球的协调运动。此时患者的肌张力姿势和呼吸可无明显异常，以手拨开其上眼睑可见眼球向下转动或紧闭其双眼；表明患者既非入睡也不是处于昏迷状态，一般数十分钟即可自行缓解。
⑤出神与附体障碍：症状表现为暂时性地同时丧失个人身份感和对周围环境的完全意识。分离性恍惚状态和附体状态：恍惚状态表现为明显的意识范围缩小，当事人处于自我封闭状态。其注意和意识活动局限于当前环境的一两方面，只对环境中个别刺激产生反应典型的恍惚状态。常有局限且重复的一系列运动、姿势、发音。如果患者的身份被鬼、神、或死亡之人所代替，则被称为分离性附体障碍。发作过后患者对过程全部或部分遗忘。见于催眠巫术或迷信活动中施术者与“鬼”“神”进行交往之际，以及某些气功如鹤翔桩之类诱导的入迷状态。
处于恍惚状态的人，如果其身份为神灵或已死去的人所替代，声称自己是某神或已死去的某人在说话则称为附体状态，分离性恍惚状态和附体状态是不随意的非己所欲的病理过程。患者的运动姿态和言语多单调重复，通过他人或自我暗示，可随意控制这类状态的出现或消失者，属一种与特定文化或迷信相关行为；虽呈意识分离现象不应诊断为分离障碍。
⑥分离性运动障碍：可表现为动作减少，增多或异常运动。患者表现为部分或者全部失去躯体随意运动的能力，或不能进行协调运动；如出现肢体瘫痪，可表现单瘫、截瘫或偏瘫,伴有肌张力增高或降低。肌张力增高者常固定于某种姿势，被动活动时出现明显抵抗。慢性患者可有肢体挛缩或呈现废用性肌萎缩。瘫痪可为部分性的，即运动减弱或运动缓慢；也可为完全性的。共济失调可为各种形式和不同程度，尤以双腿多见，引起离奇的姿势或不借扶助站立不能。也可有一个或多个肢端或全身的夸张震颤、舞蹈病样运动、肌张力障碍、起立不能、步行不能、运动不能和运动障碍，后者可表现为非故意的不规则运动，这些运动障碍与所知的神经系统功能改变所致的临床表现不一致：如患者可有粗大震颤，剧烈摇动，双下肢可活动，但不能站立，扶起则需人支撑，否则向一侧倾倒，但通常不会跌伤,也不能起步行走，行走时双足并拢，或呈摇摆步态。检查不能发现相应神经系统受损的生物学证据如肌电图的改变。
有的患者在某些时间可正常行走，如没有注意别人是否关注自己时、逃离危险环境时,有患者在暗示下无法行走但能跑或跳舞。
⑦抽搐和痉挛
患者表现的抽搐和痉挛，既往称假性癫痫发作，是一种类似于癫痫发作的状态，但没有癫痫发作的临床特征和相应的脑电生理（如EEG）改变。发作前常有明显的心理诱因，情绪激动或受到暗示时突然发病，发作时患者缓慢倒地或卧于床上，呼之不应，全身僵直，肢体一阵阵抖动，或在床上翻滚，或呈角弓反张，呼吸时急时停，可有揪衣服、抓头发、捶胸、咬人等动作，有的表情痛苦，双眼噙泪，出现缄默症、失音症，但无或罕见咬破舌头、大小便失禁或严重摔伤，如有跌倒也会避开危险；大多历时数十分钟后症状缓解，也不存在意识丧失，而代之以木僵或出神状态。
抽搐发作无规律性，没有强直及阵挛期，常为腕关节，掌指关节屈曲，指骨间关节伸直，拇指内收，下肢伸直或全身僵硬，呼吸阵发性加快，脸色略潮红。
发作时瞳孔大小正常；角膜反射存在，甚至反而敏感，意识虽似不清，但可受暗示使抽搐暂停，发作后期肢体不松弛，一般发作可持续数分钟或数小时之久。发作后没有神情呆滞、睡眠，但可呈木僵或意识状态改变。在有人围观的情况下发作更为严重。
⑧分离性感觉障碍：可表现为躯体感觉麻木、丧失、过敏或异常，或其他特殊的感觉障碍。皮肤麻木区域的边界表明，它更接近病人关于躯体功能的概念，感觉缺失范围与神经分布不一致；感觉过敏表现为皮肤局部对触摸过于敏感。感觉丧失可伴感觉异常的主诉。
视觉障碍多表现为丧失视觉敏锐性、整个视野模糊，或“管状视野”。可表现为弱视、失明、管视、同心性视野缩小、单眼复视，常突然发生，也可经治疗突然恢复正常。病人虽有视觉丧失的主诉，却惊人地保留着整个活动能力与运动表现的完好。听觉障碍多表现为突然听力丧失，相关的听觉功能检查多示正常。失声，失语，但没有声带，舌、喉部肌肉麻痹，咳嗽时发音正常，还能轻声耳语。
“癔症球”是主观上有某种说不清楚的东西或团块，在咽底部环状软骨水平处，引起胀满、受压或阻塞等不适感，中医称为"梅核气"。相关医学检查不能发现与症状相匹配的器质性异常。
⑨分离性假性痴呆又称Ganser综合征：为分离转换障碍的特殊类型，多见于被拘禁的囚犯。其特征是对提问能理解，但经常给予“近似回答”，常伴有其他几种分离性症状，其发生背景提示有心理原因存在。分离性假性痴呆大都是伴随意识障碍而出现的暂时性脑机能障碍，并非真正的智能缺损，它常突然发生，也可突然消失，一般维持时间较短。表现智能缺损的程度不如痴呆严重，且智能障碍不一致，患者往往对简单问题不能正确回答，但对复杂的问题反而可正确回答。
患者有轻度的意识模糊，对一些非常简单的问题回答很荒谬，或对提问可以理解，但经常给予近似的回答，如2+3=4，3＋4＝9。猪有三只耳朵，可以看出他的回答并未超出问题性质的范围，是作为加法计算的，称为近似回答，给旁人以故意做作的印象。童样痴呆，突然出现为儿童的幼稚语言，表情和动作，患者以幼儿自居，把周围的人叫为“叔叔”、“阿姨”，数日后可恢复。把自己说成30岁，而他的父亲却只有18岁。在生活中，他却能解决比这复杂的问题,如下象棋、打纸牌。多系强烈的精神创伤而产生。其智能障碍通过适当的治疗和处理，在短期内可以完全恢复正常。
⑩多重人格障碍：又称分离性身份障碍，表现为忽然间身份改变，同一个体具有两种或更多完全不同的人格，但在某一时间，只有其中之一明显。比较典型的就是民间说的“鬼怪附体”。每种人格都是完整的，有自己的记忆、行为、偏好，可以与单一的病前人格完全对立。相对常见的形式是双重人格，通常其中一种占优势，但两种人格都不进入另一方的记忆，几乎意识不到另一方的存在。从一种人格向另一种的转变，开始时通常很突然，与创伤性事件密切相关；其后，一般仅在遇到巨大的或应激性事件、或接受放松、催眠或发泄等治疗时，才发生转换。
⑪混合型分离转换障碍：指上述各种形式的分离转换障碍的混合形式。
（3）特殊的临床表现形式
①集体性分离障碍：也称流行性癔症 ，即分离性障碍的集体发作，多发于共同生活且经历、观念基本相似的经济文化相对落后、封建迷信活动较多的集体中。起初有一人发病，周围人目睹受到感应，通过暗示，短期内呈爆发性流行，与首发患者相似的症状，以女性居多。
癔症性症状通过社会接触可以影响很多人，11～15岁的女孩最易患病，多发生于常在一起生活的群体中，如学校，教堂，寺院或在公众场所，起初有一人出现癔症发作，周围目睹者精神受到感应，相继发生类似症状，由于对这类疾病性质不了解，常在这一群体中引起广泛的紧张、恐惧情绪；在相互暗示和自我暗示的影响下，使癔症在短期内暴发流行，这类癔症发作大多历时短暂，表现形式相似，常见症状包括抽搐发作、坚信食物中毒、头痛、喉痛、腹痛、眩晕及乏力等。
②赔偿性神经症性障碍：指在工伤、交通事故、医疗纠纷等存在赔偿的事件中，受害者提出经济赔偿要求，在涉讼过程中往往故意显示、夸大或保留症状。如处理不当，这些症状可持续很久。但这种症状的迁延不愈可能是患者潜意识的机制在其作用，而非患者故意为之。对于这类涉讼要求赔偿的病例，应尽早处理，力求一次彻底解决，切忌拖延，旷日持久的诉讼过程对受害人症状的消除极为不利，赔偿问题解决之后，应尽快采取医疗康复措施，配合心理治疗，以促进症状的消除。
③职业性神经症性障碍：指患者的症状与其职业活动密切相关，主要表现为运动协调障碍，如书写工作者的书写痉挛、舞蹈演员演出前下肢运动不能、教师上讲台前失声等。
职业神经症这是一类与职业密切相关的运动协调障碍，患者每天都需紧张地运用其手指的精细协调动作数小时之久；如抄写、打字、钢琴或提琴演奏持续较长时间，特别是在疲乏或赶任务的时候，逐渐出现手部肌肉紧张、疼痛、不听使唤、以致手指活动缓慢而吃力，或出现弹跳动作；严重时由于肌肉震颤或痉挛而无法运用手指、前臂、甚至整个上肢。放弃用手，或者改作其他手工活动，则手指运动恢复常态，这类症状出现于书写时，称书写痉挛，多见于容易紧张、焦虑、对工作感到厌倦或精神负担很重的人，起病大都缓慢，神经系统检查不能发现器质性损害，除手指协调动作外，这类症状还可表现为紧张的言语训练之后的口吃，治疗宜使患者处于精神松弛状态，然后进行相应的肌肉协调功能训练，由简到繁，循序渐进。
④分离性障碍性精神病：发病时可出现精神病性症状。在应激事件后突然起病，表现为意识蒙胧、漫游、幼稚与行为紊乱、反复出现的幻想性生活情节，可有片段的幻觉、妄想。患者通常对自己的疾病漠不关心或不认为自己患病。自知力不充分，对疾病泰然漠视。病程通常持续数周，其间可有短暂间歇期。一般急起急止，易反复发作。缓解后无后遗症状，但可再发。与分裂症的区别主要在于幻觉和妄想的内容不太固定，多变化，并且很易受暗示。
⑤内脏功能障碍
❶呕吐多为顽固性呕吐，食后即吐，吐前无恶心，吐后仍可进食，虽长期呕吐，并不引起营养不良，消化道检查无相应的阳性发现，各种新的诊断标准多将其归入躯体形式障碍。
❷呃逆发作顽固，频繁，声音响亮，在别人注意时尤为明显，无人时则减轻。
❸过度换气呈喘息样呼吸，虽然发作频繁而强烈，但无发绀与低氧征象。
❹癔症球在咽部正中或稍偏处感觉到不确定的物体或肿块，吞咽动作时或想做吞咽动作时，这种感觉尤其明显，进食过程中症状消失，吞咽食物并无困难，也无体重减轻，偶尔患者体验到好像被鱼骨刺伤一样的喉部疼痛或灼痛，患者多为中年妇女，但年轻人和男性也可发生。
❺其他如多饮多尿，鼓肠等。
郭瑞 包头市第六医院(包头市精神卫生中心)
精神科副主任医师，心理治疗师中级，临床科室主任
内蒙古医师协会精神科分会青年委员
内蒙古睡眠医学学会心身与睡眠医学专业委员会委员
包头医学院精神卫生学院注册教师
曾在首都医科大学附属北京安定医院研修物质成瘾医学及心境障碍的规范化诊疗
擅长：精神疾病的诊断与治疗(心境障碍，睡眠障碍，物质成瘾所致精神障碍，心身疾病所致精神障碍，精神分裂谱系障碍等)及应激状态下心理危机干预，心理治疗。
出诊时间：周一下午，周三、周五上午
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