碰撞交锋，探索争鸣，践行医者使命，不负时代期盼。2024年4月11日贵州医科大学附属医院乳腺外科二病区MDT-“乳亦可为”病例说第三十六期如期召开。本期MDT分享的病例分别来自贵阳市妇幼保健院乳腺甲状腺科方延曼教授团队和贵州医科大学附属肿瘤医院甲乳外科王枝红教授团队。
一例乳腺癌病例分享
环节主持人：贵阳市妇幼保健院 乳腺甲状腺科 方延曼教授
病例汇报人：贵阳市妇幼保健院 乳腺甲状腺科 萝莉医生
MDT会诊嘉宾意见：
超声中心 施丽英教授：1.超声造影优于常规二维超声：血流的分布可以为良恶性的判断提供价值，但二维超声的血流显像欠佳；2.乳腺癌合并甲状腺癌，可以利用超声下引导穿刺，判断来源；
影像科 陈静教授：1.从患者的磁共振图像来看，双肺多发病灶，肝脏有异常信号，肺上是典型的转移瘤，肝脏有原发病史；2.从PET-CT来看，可以看到多发结节，广泛晚期患者，全身转移明确；3.治疗后复查，肺上结节缩小，有些病灶消失，和原有病灶相比，情况好转；4.假体磁共振的扫描方案和常规扫描方案一致，判断假体形态是否完整：主要看边缘是否完整，周围是否有低信号环，假体破裂的患者会出现两侧假体形态不对称，周围散在分布假体信号病灶；5.假体破了的患者，假体周围炎症反应较重，在这种情况下，磁共振检查优于其他检查；
肝胆外科 陈自力教授：该患者肝脏转移情况的评估资料有限：1.对于转移性肝癌，建议完善增强CT或完善普美显；2. 如果患者只有肝脏寡转移，可以进行外科干预，干预前评估肝功，如果排泄功能没问题，可做四段切除或切除左半肝，但从平扫CT和PET-CT来看，患者存在肺转移和全身多发骨转移，这种情况应进行全身系统治疗，后评估病灶的情况；
胸外科 杜小军教授：1.胸骨转移一般会引起疼痛，而患者的胸部压迫感应来源于胸膜转移，从PET-CT可以看到，患者右侧胸膜转移较明显，可能心包也存在转移，这两个地方有问题，后期治疗好后，胸膜腔和心包腔会形成粘连，给患者带来压迫感，这种症状会随着治疗效果缓解，但不会消失；2.如果肺上转移灶控制好的话，可以通过呼吸功能锻炼（吸气、吹气球、呼吸训练器），缓解呼吸症状或买制氧机，在家吸氧；3.如果肺上病灶控制不好，或后期耐药，病灶增多，这时功能锻炼没有作用；
骨科 刘淼教授：1.从肺窗可以看到，患者右侧部分锥体出现骨骼、骨质破坏；2.乳腺癌骨转移属于晚期，治疗方案选用双膦酸盐类药物，从治疗效果来看，多发转移病灶较前明显缩小，证明目前治疗方案对转移灶的控制较好；3.从影像学来看，患者右侧胸椎的转移病灶，患者最初胸背部疼痛可能不止是肺转移引起，还有可能是脊柱转移，脊髓和神经刺激引起疼痛；4.患者目前没有截瘫症状，病灶缩小明显，不建议骨科介入；5.建议告知患者，避免出现病理性骨折；6.转移癌疼痛多为骨痛，止痛药无效的情况下，可以使用射频消融，对肿瘤组织进行消融处理，缓解患者晚期转移癌带来的疼痛；6.建议做胸椎核磁，了解患者使用药物后，脊柱病灶对周围血管和神经的破坏和压迫有没有增加；
病理科 徐澍教授：1.隆乳剂可能会诱发乳腺癌，影响乳腺癌的治疗；2.从患者的颈部淋巴结穿刺结果来看，除了传统的化疗和内分泌治疗意外，可能使用ADC类药物可以让患者获益；3.也可以用该组织块查PD1或PD-L1，如果患者经济情况困难，也可维持现有的治疗；4.该假体纤维组织的增生和炎症细胞的反应吞噬显像不明显，人体对该假体的排斥显像不大；5.MP评估存在瑕疵，建议使用RCB评估，但RCB价格相对较高；
甲乳外科 邹佳黎教授：1.乳房重建中，假体丢失对术前评估，术中操作和术后预后非常重要；2.对于恶性肿瘤患者来说，如果术中条件不好，一期的重建我会考虑二期在进行；3.对于分期较晚的患者来说，术后行放疗也会影响假体的外观；
乳腺肿瘤科 常建英教授：1.该患者化疗联合内分泌治疗，效果明显，如果患者没有发生严重不良反应，建议不更改化疗方案；如果患者不能承受，可停止化疗，使用内分泌治疗，但不能只使用氟维斯群，可加上CDK46抑制剂；2.患者在行化疗+内分泌治疗后，病灶缩小，但患者自我感觉胸闷，这可能和胸膜广泛的病变有关，该区域要增加局部治疗也比较困难；3.该患者出现广泛的骨病变，建议做CT或锥体核磁，评判锥体的稳定性；4.患者出现广泛的骨病变，要避免出现骨相关事件，例如脊椎压迫或病理性骨折；5.建议继续使用唑来磷酸，如果疼痛得到缓解，不建议行放疗，如果疼痛比较顽固，可以行局部放疗；6.患者目前肝脏病变不严重，没有影响患者的肝脏功能，建议通过内分泌治疗进行全身干预；
会诊意见小结：
1．患者影像学提示各转移灶较前均有所较小，病情好转，但患者自觉胸部压迫感较前无明显减轻，主要由胸膜腔和心包腔粘连引起，目前无特殊干预措施；
2．患者目前没有截瘫症状，病灶缩小明显，不建议骨科介入；
3．患者出现广泛的骨病变，建议做CT或锥体核磁，评判锥体的稳定性，告知患者，避免出现病理性骨折；
4．可使用射频消融，对肿瘤组织进行消融处理，缓解患者晚期转移癌带来的疼痛；
5．患者化疗联合内分泌治疗，效果明显，如患者没有发生严重不良反应，建议不更改化疗方案；如患者不能承受，可停止化疗，使用内分泌治疗（氟维斯群加CDK46抑制剂）；
6．建议继续使用唑来磷酸，如果疼痛得到缓解，不建议行放疗，如果疼痛比较顽固，可以行局部放疗；
7．建议通过内分泌治疗进行全身干预；
一例乳腺癌病例分享
环节主持人：贵州医科大学附属肿瘤医院 甲乳外科 王枝红教授
病例汇报人：贵州医科大学附属肿瘤医院 甲乳外科 龚城医生
MDT会诊嘉宾意见：
影像科 陈静教授：1.乳腺癌评估最优选是磁共振评估，磁共振径线测量用于肿块型较明显的乳腺癌，而非肿块型乳腺癌径线上的测量存在一定问题，这是需要结合密普的重建图像，查看影像范围；2.影像评估多倾向于形态评估；
病理科 徐澍教授：1.从图像来看，免疫组化没有问题；2.影像学上可以看到肿瘤溃缩，可能是肿瘤导致的水肿或炎症反应被抑制后，肿瘤密度的增加；3.需要评估前后两次肿瘤瘤床，这样才能评估新辅助治疗疗效；4.从两张病理图片来看，第二张瘤床较明显，肿瘤细胞有反应；5.HER-2（1+）变成HER-2（0），反映出肿瘤的异质性；6.很难评估治疗效果来自于内分泌治疗或ADC药物治疗；
神经外科 出良钊教授：1.从CT和磁共振来看，患者的转移灶有囊实性成分，肿瘤病灶不大，周围水肿不严重，颅高压症状不明显；2.患者使用DS8201后效果明显，不建议开颅或伽马刀治疗；3.建议3-6个月复查磁共振、增强CT或平扫，看有无新发病灶或疾病进展；如果有新发病灶或局部复发，可以考虑做伽马刀治疗；4.不建议做前脑放疗和手术；
乳腺肿瘤科 常建英教授：1.该患者局部处理控制较好，新辅助化疗后行手术治疗、放疗，治疗效果较好；2.该患者跨线使用CDK46抑制剂后疾病进展，建议寻找新靶点；3.患者出现新病灶后，拒绝化疗，使用DS8201治疗后，肺上病灶缩小，颅内病灶显著缩小，该治疗方案的选择较好；4.出现脑转移后什么时候介入放疗：活动性脑转移可进行全身治疗，暂缓放疗，如果药物无法进入颅内，可尽早进行伽马刀、放疗干预；5.如果预期可能会出现新的脑梗病灶，建议考虑伽马刀治疗；6。同意出教授意见：如果能够通过药物治疗或放射治疗，不建议进行手术干预；
会诊意见小结：
1．患者使用DS8201后效果明显，不建议开颅或伽马刀治疗；
2．建议3-6个月复查磁共振、增强CT或平扫，看有无新发病灶或疾病进展；如果有新发病灶或局部复发，可以考虑做伽马刀治疗；
3．不建议做脑前放疗；
记录员：杨森果
审核员：罗 轲