基本医疗保险门诊慢特病
一、基本医疗保险门诊慢特病病种分类
职工门诊慢特病病种Ⅰ类46种;Ⅱ类1种:慢性活动性肝炎(不包括病毒性肝炎)。
城乡居民门诊慢特病病种Ⅰ类51种;Ⅱ类1种:成骨不全症。
城乡居民门诊慢特病病种Ⅰ类51种;Ⅱ类1种:成骨不全症。
门诊慢特病I类共51种,包括:高血压;糖尿病;高脂血症;恶性肿瘤门诊治疗;器官移植抗排异治疗;脑血管病后遗症 (脑卒中后遗症);肺结核活动期(包括耐药性结核病);精神病 (包括精神分裂症、双相障碍、妄想性障碍、分裂情感性障碍; 癫痫性精神病、重度以上精神发育迟滞);透析(含血液透析、 腹膜透析);氟骨病;大骨节病;克山病;儿童苯丙酮尿症;四氢生物蝶呤缺乏症;甲状腺功能异常;血友病;再生障碍性贫血;白血病门诊治疗;慢性粒细胞白血病;儿童白血病;癫痫;脑瘫;慢性阻塞性肺疾病;支气管哮喘;特发性肺间质纤维化;冠心病;肺源性心脏病;慢性心力衰竭;心脏瓣膜病;风湿性心脏病;心肌病;病毒性肝炎;肝硬化失代偿期;慢性肾功能不全失代偿期;肾病综合征;慢性肾炎;慢性肾小球肾炎;免疫性血小板减少症;生长激素缺乏症;强直性脊柱炎;类风湿性关节炎;慢性骨髓炎;帕金森病;系统性红斑狼疮;银屑病;中枢神经系统脱髓鞘疾病;运动神经元病;股骨头坏死;系统性硬化症;肝豆状核变性;重症肌无力。
生长激素缺乏症、儿童白血病、脑瘫限居民医保;儿童苯丙酮尿症、四氢生物蝶呤缺乏症限0-18岁,居民医保。
Ⅱ类病种继续执行原有政策规定,不再新增保障对象。
二、基本医疗保险门诊慢特病病种鉴定
1、病种鉴定材料:
(1)身份证或社保卡复印件。
(1)身份证或社保卡复印件。
(2)病历资料:
资格认定时须提供:①申报病种近两年二级或以上定点医疗机构住院病历复印件;②二级及以上定点医疗机构诊断证明书;③相关检查、化验报告单复印件。
资格认定时须提供:①申报病种近两年二级或以上定点医疗机构住院病历复印件;②二级及以上定点医疗机构诊断证明书;③相关检查、化验报告单复印件。
患者无住院病历时,需提供近两年两次以上门诊(抢救)病历复印件、门诊相关检查报告单、化验单原件及需要持续用药治疗的证明材料进行申请。
2、申请地点:
申请人(或其家属)持相关资料在我院一楼医保科窗口申请门诊慢特病待遇。
申请人(或其家属)持相关资料在我院一楼医保科窗口申请门诊慢特病待遇。
3、其他需说明问题:
①门诊慢特病准入鉴定需回参保地办理相关业务。
②认定材料由鉴定医疗机构留存备查。
③认定结果由医保科负责通知到申请人。
②认定材料由鉴定医疗机构留存备查。
③认定结果由医保科负责通知到申请人。
三、基本医疗保险门诊慢特病病种待遇支付
1、病种待遇支付标准
2、待遇标准变化
职工门诊慢特病起付标准由原来的500元变更为600元,报销比例由原来的70%提高至85%,另恶性肿瘤报销比例提高至90%,透析和器官移植病种报销比例提高至95%;
居民门诊慢特病起付标准仍为300元,报销比例由原来的60%提高至70%,另恶性肿瘤、器官移植病种报销比例提高至75%,透析报销比例提高至90%,透析年支付限额为7万元;
乙类药品职工自付比例由15%减少至5%,居民自付比例减少至5%;
多个病种年度支付限额递减式累加。
3、支付范围
门诊慢特病支付范围包括与疾病相关的符合基本医疗保险用药目录、诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付标准内的检查、检验、药品、治疗、特殊材料等医疗费用。与疾病无关或上述目录外的检查、检验、药品、治疗、特殊材料等费用不予支付。
4、支付限额
参保人员取得门诊慢特病身份后,次月开始享受待遇。初次认定门诊慢特病身份年度的最高支付限额为,该病种年度最高支付限额月平均值乘以剩余月份数取整确定。
如:高血压2月起享受待遇
初次年度限额为5000÷12x11=4583.33元。
参保人员罹患多种门诊慢特病保障范围疾病时,允许同时申报两种或两种以上门诊慢特病,只计一次起付标准,年度最高支付限额按照第一病种年度最高支付限额累加第二病 种年度最高支付限额的 1/2和第三病种年度最高支付限额的 1/4 和第四病种年度最高支付限额的1/8 计算,依此类推。多病种最高支付限额按照从高到低排序确定。
门诊慢特病多病种初次年度限额算法:
如:糖尿病(5千)2月起享受、恶性肿瘤(2万)1月起享受、冠心病(8千)3月起享受,
如:高血压2月起享受待遇
初次年度限额为5000÷12x11=4583.33元。
参保人员罹患多种门诊慢特病保障范围疾病时,允许同时申报两种或两种以上门诊慢特病,只计一次起付标准,年度最高支付限额按照第一病种年度最高支付限额累加第二病 种年度最高支付限额的 1/2和第三病种年度最高支付限额的 1/4 和第四病种年度最高支付限额的1/8 计算,依此类推。多病种最高支付限额按照从高到低排序确定。
门诊慢特病多病种初次年度限额算法:
如:糖尿病(5千)2月起享受、恶性肿瘤(2万)1月起享受、冠心病(8千)3月起享受,
初次年度限额:(20000x1)+(8000÷12x10x1/2)+(5000÷12x11x1/4)
5、结算办法
参保患者在定点医疗机构均可即时报销。高血压、糖尿病、恶性肿瘤、透析、器官移植5个病种实现异地联网结算。
潼关县人民医院医保科
电话:0913—3305631(门诊报销)
0913—3305632(住院报销)