随着医学发展，机器人辅助下颅内病变活检术以其精确度高、手术创口小等显著优势越来越受到重视。尤其对于病变位置位于岛叶、基底节、丘脑和脑干等重要脑功能区及颅内病变较小等情况下，可避免常规开颅手术较大的创伤及风险，具有显著优势。“神经外科机器人手术”的常规顺利开展，标志着医院脑肿瘤综合诊治平台迈入精准智能的“机器人时代”。
近日，邯郸市中心医院神经外一科内镜微创团队基于“精准微创”的诊治理念，顺利完成多例机器人辅助颅内病变穿刺活检术，及时准确地明确病理，为患者制定后续的综合治疗提供方向。
病史简介
患者男性，49岁，汉族，因“间断头量半月伴右侧肢体麻木1周”入院,患者右侧肢体麻木、视物模糊,休息后缓解,无恶心呕吐,无四肢抽搐头颅核磁(邯郸市某院 2024-03-14 检查号MR 24031400)示:右侧颢叶及左侧丘脑、中脑病变,建议增强扫描。行胸部CT(邯郸市某院 2024-03-14 检查号CT 24031408)示:胸部CT平扫未见明显异常。所见脂肪肝。后行头颅增强MRI增强(邯郸市某院2024-03-15检查号MR24031502)示:脑内多发异常强化灶,炎性脱髓鞘病变?转移瘤?患者为明确病情及治疗就诊于我院，门诊以“颅内占位病变”收住我科。查体右侧肢体浅感觉减退，余未见明显阳性体征。
影像资料
上述核磁提示：右侧颞叶、左侧额叶、左侧丘脑及中脑可见结节样异常信号，边界较清，较大者约2.2x1.5cm,t1WI呈等低信号、T2WI呈混杂高信号、FLAIR呈稍高信号，DWI呈稍高信号，边缘见条状高信号影，右侧颞叶病变周围可见水肿区，第三脑室及中脑导水管受压。
检查诊断:右侧颞叶、左侧额叶、左侧丘脑及中脑多发占位，转移瘤?。与家属沟通后，行穿刺活检术取右侧颞叶病变部位以达治疗及获取病理标本的目的。
手术经过
今日在全麻下行神经导航下颅内占位活检术。患者入手术室,全麻成功后,取仰卧位,固定头架,安装神经导航机械臂,常规消毒术野皮肤,铺无菌巾单;据神经导航定位穿刺点，2%利多卡因100mg局部麻醉穿刺点,手柄电钻穿透硬膜后,拔出锥子,固定术野皮肤。以带芯及刻度的穿刺针穿刺,依据导航确定进针刻度,缓慢进针,两点四面抽吸病变组织送去病理。拔除穿刺针,未见穿刺孔出血,缝合穿刺口。术毕肿瘤标本送病理，手术顺利,安返病房,回房140/80mmHg。
术后病理
小结
原发性中枢神经系统淋巴瘤
原发性中枢神经系统淋巴瘤（Primary central nervous system lymphoma，PCNSL）是一种结外非霍奇金淋巴瘤，具有高度的侵袭性,常累及脑、眼睛﹑脊髓与软脑膜，通常无全身性淋巴瘤的病史。PCNSL约占颅内肿瘤的0.5%~1.5%，随年龄增长其发病率增加，近年来，尤其是60岁以上人群的发病率呈现上升趋势。一般情况下PCNSL对放化疗十分敏感，针对PCNSL最佳治疗方案目前尚存争议。
原发性中枢神经系统淋巴瘤影像学特征表现
①PCNSL大多数为单发病灶，高发部位在大脑半球、基底核区、胼胝体、脑室旁和小脑等位置,而较少见于眼睛、脑膜、脊髓等。
②PCNSL的MRI表现为：T1WI呈等信号或轻度低信号，T2WI呈等信号或轻度高信号，但较周围水肿信号低。增强扫描后通常显示为明显的均匀、片状或结节状强化，可出现“脐凹”、“劈裂”、“尖角”、“拳头”或“开环”等特征。
③由于PCNSL出血、坏死较少，因此增强扫描环状强化少见。
④PCNSL的病变形态不规则,周围可有明显或不明显的水肿带，常呈斑片状、火焰样或手指样，但较少导致中线移位及压迫脑室。
⑤病变从一侧穿过胼胝体到对侧，则会出现典型的“蝶翼征”。
鉴别诊断
PCNSL有一定影像学特征,但与转移瘤、胶质母细胞瘤、脑膜瘤等颅脑疾病有类似表现，因此需进行鉴别。
1.转移瘤
此类患者多有肿瘤病史，颅内转移瘤多位于皮髓质交界处，常为多发病灶，水肿较明显，在MRI上多表现为T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，增强后表现为结节状或环状强化。
2.胶质瘤
此类病变形态多不规则，T1WI呈低信号、T2WI呈高信号，信号不均匀，由于肿瘤细胞生长较快，瘤内多有坏死，瘤周水肿较重，增强后常为不规则的环形强化。
3. 脑膜瘤
脑膜瘤常位于脑膜部位，形态规则，边界清晰，MRI示表现为T1WI、T2WI呈等信号，增强后为均匀明显强化，可见特征性的脑膜尾征。但值得注意的是，如果PCNSL侵及脑膜，也可出现脑膜尾征的类脑膜瘤的表现，因此过分强调此征可能导致误诊。
治疗方案
1.一般治疗
对确诊PCNSL的患者可给予激素和脱水等药物，可在短期内改善神经系统症状，经皮质类固醇等激素治疗后可延缓肿瘤生长，改善患者生活质量。
2.手术治疗
由于PCNSL具有浸润性、多灶性生长的特点，单一的手术治疗对预后无明显改善，但手术可以明确诊断并且减低颅内压，缓解神经系统症状。经手术后病理确诊为PCNSL，应立即放疗，如果已考虑该病，最好避免手术切除，先采用立体定向穿刺活检，以明确诊断。
3.放射治疗
PCNSL对放疗十分敏感，经治疗后可很快缓解临床症状，在诊断明确后应尽早给予放射治疗。
4.化疗
联合放化疗是淋巴瘤综合治疗的重要部分。化疗药物应首选可通过血-脑屏障的药物，临床常用的化疗药物有：长春新碱（VCR）、甲氨蝶呤（MTX）、环磷酰胺（CTX）、多柔比星（阿霉素）等。
机器人辅助颅内病变穿刺活检有哪些优势？
机器人辅助颅内病变穿刺活检术兼具微创和精准的特点，能安全获取患者颅内病变标本，明确病变性质，为患者后续治疗提供依据，并精准指导后续的放化疗，具有创伤小、手术安全性高、定位精度达1mm，手术时间短、并发症少和病人术后恢复快等优点。
哪些患者可以进行神经导航下颅内占位取活检术？
当然，神经导航下颅内占位取活检术也有严格的手术适应症：
① 考虑脑内病变可能为淋巴瘤、生殖细胞瘤等对放疗或化疗效果比较好的脑肿瘤；
② 颅内多发病变或弥漫性病变，多中心胶质瘤、多发转移瘤等；
③ 常规开颅手术难以达到的脑深部病变，或由于各种原因不能耐受开颅手术而又必须明确病变性质者；
④ 病变位于脑重要功能区，预计开颅手术将导致严重神经功能缺失者；
⑤ 疑为炎性病灶或全身性疾病造成的脑内病变；经各种影像检查仍未能明确病变性质者。
近年来，邯郸市中心医院神经外一科在院领导的大力支持及马文群主任的带领下，紧跟国际国内新技术发展步伐，完善医疗设施，提升救治能力，加强后备人才培养，在微创技术和危重症患者的治疗方面取得了长足的进步和发展。科室将继续秉持医者仁心，精研医术，更好地为广大患者提供优质高效的医疗服务，在守护大脑的道路上，步履不停，向阳而行！
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