7:30，土门社区卫生服务中心远东东社区家医团队早早来到科室，为今日的工作做准备。按照和社区患者张阿姨的家医签约协议，在了解到张阿姨有家庭病床的建床需求后，家医团队及时对接中心家庭病床科，准备上门评估是否可以建立家庭病床。
“张阿姨，您好，我是土门社区卫生服务中心家庭病床科小田，今天来给您上门评估一下您的情况，您方便吗？。”田护士长提前联系今天的服务对象张阿姨，张阿姨是远东东社区的老住户，一直感觉腿不舒服。
土门中心主治医师杨铂荣见了张阿姨，首先详细询问了她的健康需求，并仔细询问张阿姨的病史“右侧髋关节疼痛伴活动障碍3年”，通过查看病历及全科问诊发现张阿姨的情况需转诊至综合医院骨科进行治疗。土门中心家医团队办公室了解到这一情况后，紧急联系西安医学院第一附属医院医联体，将张阿姨的病历及检查报告转至医联体医院骨科共同开展全专联合会诊。
西医一附院骨科孙浦主任团队会诊后，立即开通双向转诊绿色通道，将张阿姨收治入骨病一科，进行全胯关节置换术前检查进一步评估为“右侧股骨头坏死三期，股骨颈及髋臼组织水肿，双侧髋关节腔积液”。3月26日行右侧髋关节手术，现术后恢复良好。
“这次，真的是太感谢土门社区卫生服务中心的杨大夫，多亏了他帮我及时联系西安医学院第一附属医院，通过这个绿色通道，及时安排病床，做完手术后，缓解了我多年的痛苦。”张阿姨握着社区大夫的手感动的说，同时为土门中心赠送了一面感谢锦旗及感谢信。经过手术及半个月的休养，张阿姨的情况得到了好转于4月7日出院。出院后将下转给土门社区卫生服务中心家庭医生团队建立家庭病床进行康复管理。
土门社区卫生服务中心从2018年与西安医学院第一附属医院建立紧密型医联体，依托医联体的优势，开通双向转诊绿色通道，上转患者采用“一对一”服务模式，将有住院或手术指征患者直接转诊到西安医学院第一附属医院，术后再转诊到社区卫生服务中心建立家庭病床进行换药、拆线、复查、康复、随访等诊疗，让患者不再担心出院后“无人问津”的情况。目前形成的上下联动机制，为患者提供全方位、全周期、连续性的服务，让患者得到最大化受益，真正满足患者“小病进社区，大病进医院，康复回社区”的就医需求。