2024年3月21日文山州人民医院急诊科收治了一位陈旧性冠心病患者，患者于2023年2月19日因缺血性心肌病做过PCI手术，2024年3月5日又在我科做过冠脉造影术，支架内未见明显狭窄，LAD中段支架外可见50%狭窄，复查胸部CT，与2023年2月19日片相对比，无明显差别。患者此次是因入睡时有憋气症状，步行路程长一点就有点体力不足，入院检查心肌标志物、血常规、电解质未见明显差异，双下肢无水肿，入科心电图提示：完全性左束支传导阻滞，心脏彩超显示：左室扩大，左室EF值37%，左室心尖部室壁瘤形成，主动脉瓣和二尖瓣轻微反流（图1）。询问病史时，患者告知：2型糖尿病，高血压1级。
初步诊断：冠心病 PCI术后，完全性左束支阻滞（图2），2型糖尿病，高血压I级，腰椎退行性改变（图3：L3-4,L4-5椎间盘膨出，硬膜囊受压）。
图1 术前心脏彩超
图2 术前心电图
图3 CT诊断报告
文山州人民医院心内科李春莉主任经过科室讨论：患者陈旧性冠心病患者，缺血性心肌病，尖端室壁瘤，患者目前心电图显示长I度加LBBP，患者目前有憋气，乏力症状，心功能2级，综合考虑患者基础疾病多，李主任建议患者当前植入CRTD三腔起搏器，改善心功能远期预后，家属协商后同意手术。
2024/03/28日，李春莉主任和韦松教授在DSA手术室准备开展CRTD手术，通知病房把患者送手术室，手术室护士将患者接到手术台上时，患者主诉：因腰椎压迫神经（图3）病史，在科室病房睡了一晚后，从右臀部下缘一直到右大腿部放射性疼痛无法伸直，站立时都要弓着背。李主任询问患者状况后评估只能请麻醉科来做全麻手术，结果麻醉科钱文波教授会诊后给出的意见是：心功能不好，全麻有风险，一旦心脏功能受损，及时补救的机会渺茫。此刻陷入了两难局面：因腰椎压迫需要全麻下做CRTD心脏手术，反之由于心功能不好无法做全麻。
李主任和麻醉科老师协商后改打封闭针，在超声引导下麻醉师对着股动脉附近的神经束打了麻醉针，可过了半小时患者疼痛感没减患者还是不能平躺。一时没有俩全的方案，李主任联系了骨三科石忠举教授，石教授接到电话第一时间赶来手术室，询问患者腰部是否有疼痛感，患者否认腰部，只是单纯的放射性右臀部至右大腿有疼痛感，石教授在臀部和大腿部找到了最疼的两个点，对着这俩个明显压痛点予行痛点注射治疗，几分钟后患者明显感觉疼痛减弱，慢慢的就可以平躺，石教授用的是长效的针剂，保证手术4小时的顺利开展。
CRTD常规手术流程：
1.使用6f.8f.9f鞘管穿刺建立静脉通路，做好囊袋，用射频大头通过6f鞘管
寻找冠状窦，然后通过6f鞘管交换导丝，并使用左室鞘管，带着射频的大头导管寻找冠状窦，引导左室鞘管进入冠状窦血管。
2. 使用造影球囊显影左室血管情况，选择靶血管，撤出造影球囊，用宝马
导丝引导左室四级电极进入靶血管，直到进入靶血管远端固定，测试左室电极阈值（LVtip1-4环路）0.75V的输出能起搏左室，检测了10V没有膈肌跳动，固定好左室后，依次撤出左室鞘管和宝马导丝，然后在囊袋处结扎固定好左室电极。
图4左室四级电极-1
图4左室四级电极-2
3.第二步放置右心室电极，第三步放置好心房电极，检测参数正常，预留好电极的长度，也在囊袋处结扎右房右室电极。
4.最后连接好MRI-CRTD起搏器，放置于囊袋内，缝合囊袋。手术结束（图5）。新一代的MRI-CRTD除颤器带有无线遥测功能，在李春莉主任和韦松教授在缝合囊袋时，工程师进行了CRT优化，在左室优先40的参数下QRS波最窄。
图5 CRTD优化后的起搏心电图
术后第5天，患者的再次做了心脏彩超，EF值已经有所提升，后续患者的恢复应该是超预期！（图6.图7）
图6 术后5天彩超
图7 术后床旁心电图
对于心力衰竭患者的治疗方案，除了药物治疗外，部分患者经专业医师评估后，可选择心脏在同步化治疗(CRTD).可提高患者的生活质量，有效改善患者的预后。但很多患者还存在的其他的基础疾病，为保证心内科手术的进行，必要时就需要麻醉或者院内多科室的会诊解决术前、术中或术后遇到的各种困难。