3月22日，鹤壁市医保局党组书记、局长王永军一行莅临淮阳区，对我区医保智能场景、医保服务下沉、村级门诊统筹等重点医保工作进行了深入考察学习。周口市医保局三级调研员崔军伟，市医保中心主任刘建军，市医保办公室主任刘初，淮阳区医保局党组书记、局长王伟，淮阳区医保局党组成员、副局长杨国杰和相关股室负责人全程陪同。此次考察主要以现场查看等方式进行，目的在于交流学习淮阳区医保局在智能场景监控应用、服务下沉、村级门诊统筹等方面的成功经验。
在这次考察中，考察组一行首站来到了我区王店街道办卫生院。在该院医保服务站，实地考察了医保智能场景的应用效果。王永军局长亲身体验了通过人脸识别技术快速完成身份验证后即时结算，这种高效的就医报销体验得到了考察组一行高度评价，医保智能场景的实施不仅提高了工作效率，还有效避免了医保基金“跑冒滴漏”现象，确保了医保基金的安全和合理使用。
考察过程中，考察组一行与工作人员进行了深入交流，探讨了医保智能场景应用在实际操作中遇到的挑战和解决方案以及服务下沉推进过程中便民举措。在考察过程中，淮阳区医保局党组成员、副局长杨国杰向考察组介绍了近年来淮阳区智能场景监控的工作开展情况。通过交流，考察组一行详细了解了淮阳区医保局在推进国家医保信息平台智能场景监控子系统落地应用，构建全方位、全流程、全环节的智能监控“防火墙”的做法，肯定了淮阳区智能场景监控应用“3053”工作法成效。近年来，淮阳区创新“3053”工作模式，筑牢医保基金监管防控网。“3053”工作模式，即：率先建成经办机构、乡镇（街道）、村（社区）医保基金监管“3级骨干网络”；实现“两定”（定点医院、定点药店）医药机构监管“0盲区”；重点监控住院、康复理疗、血透、药店购药、村级门诊“5个场景”；有效规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长、减轻患者负担，实现医疗、医保、医患“3”方共赢。依托基于智能场景监控系统的大数据分析平台，淮阳区医保局深入挖掘并总结出欺诈骗保行为的常见模式，科学地设定了监控规则阈值和监测预警指标体系，从而能以更精准、更高效的方式，对医保欺诈骗保行为进行前期预防、过程监控以及事后追踪，极大地提升了医保基金的监管效率。
此外，考察组一行还关注了我区医保服务下沉和村级门诊统筹以及在推广医保知识普及、优化医保政策宣传等方面的做法。考察组一行认为，淮阳区聚焦群众关切，医保服务下沉已实现全域覆盖，村级门诊统筹也建立了长效机制，让广大群众在家门口就能享受到优质医保服务，经验很宝贵，在推行过程中通过高质量宣教也有力提升了群众对医保政策的理解和认知，夯实了医保工作整体效能的基础。2023年以来，淮阳区医保局大力推进医保服务下沉，实现乡村两级医保服务站点全覆盖。截止目前，全区19个乡（镇办）全域运行乡镇医保服务站20个，每个服务站配备2名专职工作人员，全区现已有40名专职人员到岗到位，474个村级医保服务点已全部正常开展工作，21项高频业务下沉到服务站，5项高频业务下沉搭配村级服务点，更好地解决群众办事“最后一米”问题。与此同时，全区996家村卫生室已全部实现医保卡结算，并已建立门诊统筹长效机制，暨门诊统筹报补、一般诊疗费实行月度结算制度，在每月5号之前完成上月资金的清算拨付工作，切实保障了村医基本权益，调动了其积极性，也让群众在家门口更好体验到“马上办、就近办”的优质、高效、便捷的医保服务。
考察最后，鹤壁市医保局党组书记、局长王永军对我区的医保工作给予了高度评价，并表示将借鉴我区在医保智能场景、医保服务下沉、村级门诊统筹等方面的经验和做法，推动鹤壁市医保工作再上新台阶。通过此次考察交流，淮阳区的智能场景监控应用和服务下沉等重点工作不仅得到了上级部门的认可，也为其他地区提供了可借鉴的经验。下一步，区医保局将继续探索和实践，为打造更加高效、便捷的医保服务体系而努力。