案例介绍:
2023年8月11日,某保险公司接到X女士的报案,称其母亲因为乳腺癌于2022年8月2日去世,保险公司的理赔人员高度重视,迅速协助客户准备理赔所需资料。经了解,X女士的母亲于2022年10月份为自己购买一份终身寿险,合同生效后短期出险,经过进一步调查核实,被保险人曾于2019年因乳腺癌住院治疗,投保时其未对该病史进行如实告知,经过多方调查后保险公司做出拒赔处理决定,同时退还所缴保费。
案例分析:
根据《中华人民共和国保险法》第十六条之规定,“订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。
投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承抯赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。投保人因重大过失未履行加实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但应当退还保险费。
保险消费者履行如实告知义务,既遵循了相关法律规定,也能够避免因未如实告知出现理赔纠纷。
如实告知包含哪些内容?投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容,对保险人的询问和投保单列明的事项,投保人应主动、如实向保险人说明被保险人、保险标的相关情况,简单来说,就是问什么、答什么、不修饰、不增减。以健康险为例,询问项可能涉及到:身高、体重,是否吸烟、饮酒,目前或过去一年是否去医院进行过门诊的检查、服药、手术或其他治疗,过去三年内是否有曾有医学检查(包括健康体检)结果异常,过去五年内是否曾住院检查或治疗(包括入住养老院、康复医院等医疗机构)等等,具体以投保时询问事项为准。
本案例中被保险人没有尽到如实告知义务,故保险公司做出了拒赔,退回保费的核赔结论,经过工作人员的解释后,被保险人家属接受了本次理赔意见。
案例提示:
保险消费者在购买人身保险产品时,应如实告知健康状况,不轻信销售误导,避免在发生保险事故后出现理赔纠纷,以维护自身公平交易权。
根据《中华人民共和国保险法》第十六条约定:“订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。”因此,为维护消费者自身的合法权益,投保时就要了解保险条款,履行如实告知义务,就自己的身体状况进行如实告知,避免后续纠纷。