“老糖”的降糖原则及药物选择

（1）优先选择低血糖风险较低的药物；

（2）选择简便、依从性高的药物，降低多重用药风险；

（3）权衡获益风险比，避免过度治疗；

（4）关注肝肾功能、心脏功能、并发症及合并症等因素；

（5）不推荐衰弱的老年患者使用低血糖风险高、明显降低体重的药物。

二甲双胍是国内外多个指南和（或）共识推荐的老年T2DM患者的一线降糖药物之一，是老年T2DM患者的一级推荐降糖药物。

胃肠道反应与体重下降限制了二甲双胍在部分老年患者中的使用，对于老年患者应从小剂量起始，逐渐增加剂量，最大剂量不应超过2 550 mg/d。

重度感染、外伤以及失代偿性心力衰竭、呼吸衰竭等的老年患者禁用二甲双胍。

接受含碘对比剂及全身麻醉术前48 h停药，之后仍需要停药48~72 h，复查肾功能无恶化后可继续用药。

磺脲类药物是老年T2DM患者的三级推荐降糖药物。常用的磺脲类药物主要有格列本脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮和格列美脲。易致低血糖及体重增加，老年患者应慎用。

与他汀类、抗菌药物、部分心血管药物及质子泵抑制剂等合用时，应警惕低血糖事件及其他不良反应。轻中度肾功能不全的老年T2DM患者选择磺脲类药物时应选择格列喹酮。

主要有瑞格列奈、那格列奈。格列奈类药物降糖效果与磺脲类药物相近，体重增加的风险相似，而低血糖风险较低，是老年T2DM患者的二级推荐降糖药物。

建议餐前15 min内服用，主要经肝脏代谢，对于肾功能不全的老年患者无需调整起始剂量。

老年T2DM患者的二级推荐降糖药物。应小剂量起始，逐渐增加剂量。主要有阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇，通过抑制小肠α-糖苷酶活性，延缓碳水化合物的分解、吸收，从而降低餐后血糖。适用于高碳水化合物饮食结构和餐后血糖升高的糖尿病患者。该类药物的常见不良反应包括腹胀、腹泻、排气增多等胃肠道反应。

老年T2DM患者的三级推荐降糖药物。噻唑是胰岛素增敏剂，通过增加骨骼肌、肝脏及脂肪组织对胰岛素的敏感性发挥降糖作用。常用的TZD有罗格列酮、吡格列酮。单独使用时不易诱发低血糖，但与胰岛素或胰岛素促泌剂联用时可增加患者低血糖风险。

吡格列酮可降低合并胰岛素抵抗、糖尿病前期及糖尿病的缺血性卒中和短暂性脑缺血发作患者卒中复发风险。存在严重胰岛素抵抗的老年T2DM患者可考虑选用该类药物，但该类药物可能导致患者体重增加、水肿、骨折和HF的风险增加，使用胰岛素及有充血性HF、骨质疏松、跌倒或骨折风险的老年T2DM患者应谨慎使用该类药物。

老年T2DM患者的一级推荐降糖药物。该类药物通过抑制二肽基肽酶Ⅳ活性提高内源性胰高糖素样肽-1（glucagon-like peptide 1，GLP-1）的水平，葡萄糖浓度依赖性地促进内源性胰岛素分泌，抑制胰高糖素分泌，降低血糖。目前在国内上市的DPP-4i有西格列汀、维格列汀、沙格列汀、阿格列汀、利格列汀、曲格列汀、瑞格列汀和替格列汀，其中多数DPP-4i为日制剂（维格列汀每日两次），曲格列汀为周制剂。该类药物单独应用一般不出现低血糖，对体重影响中性，胃肠道反应少，较适用于老年患者。老年患者在稳定基础胰岛素治疗的基础上加用利格列汀可以改善血糖控制，提升老年患者安全达标比例。

若怀疑患者出现胰腺炎，应停止使用本类药物。

老年T2DM患者的一级推荐降糖药物，通过抑制近端肾小管钠-葡萄糖共转运蛋白2的活性增加尿葡萄糖排泄，从而达到降糖作用。我国目前批准临床使用的SGLT2i包括达格列净、恩格列净、卡格列净、艾托格列净和恒格列净。

推荐作为合并ASCVD或高危因素、HF及慢性肾脏病（CKD）的老年患者首选用药。

SGLT2i常见的不良反应为泌尿生殖系统感染、血容量减少等，SGLT2i具有降低血压、减轻体重的作用，应用此类药物应关注患者的血压，避免出现低血压，衰弱患者应用此类药物应慎重。

GLP-1RA是一般老年T2DM患者的二级推荐降糖药物，但对合并ASCVD或高危因素的患者是一级推荐降糖药物。通过与GLP-1受体结合发挥作用，以葡萄糖浓度依赖的方式促进胰岛素分泌和抑制胰高糖素分泌降低血糖，并能延缓胃排空，抑制食欲中枢、减少进食量，兼具减轻体重、降低血压和调脂的作用，且单独应用GLP-1RA时低血糖发生风险低。

目前国内上市的GLP-1RA有艾塞那肽、利拉鲁肽、利司那肽、度拉糖肽、贝那鲁肽、洛塞那肽和司美格鲁肽，均需皮下注射。利拉鲁肽、利司那肽每日注射一次，可在任意一餐前注射。艾塞那肽周制剂、洛塞那肽、度拉糖肽、司美格鲁肽每周注射一次，且无时间限制。

GLP-1RA主要的不良反应为恶心、呕吐、腹泻、食欲减退等胃肠道不良反应，且有延缓胃排空的作用，需警惕诱发或加重老年T2DM患者的营养不良、肌少症以及衰弱。

老年T2DM患者在生活方式干预和非胰岛素治疗的基础上，如血糖控制仍未达标，可加用胰岛素治疗。在起始胰岛素治疗前，需要充分考虑老年T2DM患者的整体健康状态、血糖升高的特点和低血糖风险等因素，权衡患者获益风险比，个体化选择治疗方案。

起始胰岛素治疗时，首选基础胰岛素、双胰岛素或基础胰岛素/GLP-1RA复方制剂，此方案用药方便、依从性高，适用于多数老年患者。在老年糖尿病患者中，胰岛素治疗方案应强调“去强化”。对于应用胰岛素的老年糖尿病患者，应根据血糖控制情况评估是否可以简化胰岛素治疗方案。

必须联用胰岛素才能将血糖控制满意的老年糖尿病患者，应尽量简化胰岛素方案，需考虑下列几点：

（1）尽量减少注射次数；

（2）采用长效或超长效胰岛素类似物控制空腹及餐前血糖满意后，在餐后血糖不达标时考虑加用餐时胰岛素；也可考虑换用基础胰岛素与GLP-1RA固定复方制剂、双胰岛素或基础胰岛素联合DPP-4i；

（3）尝试将预混胰岛素转换为基础胰岛素，以简化方案并减少低血糖风险。