2023年，在县委县政府的坚强领导下，县人大、县政协的监督支持下，在市医保局的正确指导下，乡宁县医保局坚持以人民健康为中心，以“六个聚焦”为抓手，即：聚焦党建引领，优化经办服务；聚焦民生工程，保障医疗待遇；聚焦基金安全，提升监管效能；聚焦深化改革，促进高质量发展；聚焦县级医疗集团打包付费，深化医保支付改革；聚焦慢病服务，创新慢病管理新模式。开拓创新，砥砺奋进，努力推动我县医疗保障事业高质量发展。
县委县政府关怀
县委书记杨建军，县委副书记、县人民政府县长李永芳在巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接周例会上多次对医保工作做出安排部署，对2024年医保征缴、三重保障制度、基金安全运行工作做出重要指示。
县委副书记、组织部长张曙光，县人民政府副县长卫明就2024年医保征缴工作进行了多次调度，做出重要安排部署，确保2024年度医保参保缴费工作目标完满完成。
县委常委、副县长卢冬出席我县以“安全规范用基金、守好人民看病钱”为主题的2023年医保基金集中宣传月活动，持续巩固医保基金监管的高压态势，强化定点医药机构和参保人员法治意识，营造全社会关注并自觉维护医疗保障基金安全的良好氛围。
县人民政府副县长、枣岭乡党委书记邱肸靖就我县2024年度城乡居民基本参保征缴工作多次进行调度，明确了医保征缴工作任务，精准施策、狠抓落实，确保城乡居民基本医保征缴工作高标准完成。
市医保局领导关怀
临汾市医疗保障局党组书记、局长解高民，党组成员、副局长耿桦，医药服务科科长贾毅强莅临我县调研指导医保信息化和标准化建设、中医适宜技术推进情况、异地就医自助备案、医保电子凭证使用情况、村卫生室医保刷卡、两病、慢性病、职工门诊统筹落实情况、基金监管、DRG付费政策、医保政策宣传等工作。
临汾市医疗保障局党组成员、副局长耿桦，待遇保障科负责人冯福存莅临我县调研指导医保电子凭证全流程应用工作，及时发现应用中的断点、堵点、薄弱点，督促整改，优化医保电子凭证使用体验。
临汾市医疗保障局党组成员、二级调研员张连昌，规财法规科科长王晓晴莅临我县督导巩固拓展医保脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接工作，坚决防止因病返贫致贫，督促各项医保帮扶政策落实。
统筹“六个聚焦”，促进医保高质量发展
一、聚焦党建引领，优化经办服务
一是加强党的建设，增强服务意识。始终坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指引，加强党性教育，打造党建品牌，全面提升医保干部为民服务意识和履职尽责能力，推进医保待遇政策落实落地、医保基层服务走深走细。
二是加强业务培训，提升服务水平。年轻干部职工轮流解读医保政策及变化，专业能力得到进一步提升。乡镇医保经办人员、医院医保工作人员通过医保业务办事流程和“基本医保＋大病保险＋医疗救助”三重保障政策培训，业务水平不断提升。积极组织业务骨干参加临汾市医疗保障经办系统练兵比武大赛。
三是梳理精简流程，提升服务效能。全面梳理出6项医保服务事项的堵点难点，精简12个事项材料清单；推行“互联网＋医保服务”模式，异地就医备案登记等业务实现“网上办”；门诊慢特病认定业务下沉，方便群众“一站式”购药、结算、报销。
二、聚焦三重保障，全面落实待遇
一是全面宣传动员，稳步推进参保征缴工作。2023年居民参保人数达181512人，参保率达97.61%，农村低收入人口和脱贫人口参保40363人，参保率达100%，圆满完成目标任务。
二是健全巩固机制，织好医保兜底保障网。出台《乡宁县医疗保障局关于进一步健全完善医疗保障政策落实的长效机制》《乡宁县因病致贫重病患者医疗救助实施意见》，2023年城乡居民医疗保险参保资助脱贫监测人员、特困人员、重度残疾人员、重点优抚对象等重点群体共计1.2万人，资助资金363.68万元，有效化解了低收入人群返贫致贫风险。
三是突出重点群体，夯实医疗救助托底保障。坚持基本医保普惠、大病保险倾斜、医疗救助兜底。重点做好困难群众的医疗救助托底保障工作。2023年城乡居民参保患者享受医疗救助共有3308人次，救助金额达497.8万元。
三、聚焦基金安全，提升监管效能
一是加强宣传培训。开展以“安全规范用基金 守好人民看病钱”为主题的医保基金监管集中宣传月活动，组织全县76家两定机构、130名工作人员进社区、进沿街门店分发5000余份反诈传单，提高群众风险意识。
二是提升监管能力。邀请医保专家对两定机构300余人进行多轮培训，内容聚焦基金监管、DRG付费改革、协议管理、业务经办等方面，有效提升医保基金使用监督管理综合水平。
三是保持高压态势。从七月份开始，对全县31家定点医疗机构和45家定点零售药店开展基金监管全覆盖检查，对发现的问题依法依规进行处理，规范两定机构管理行为，确保参保人的合法权益得到充分保障，确保人民群众的“看病钱”“救命钱”用到刀刃上。2023年度处理各类违法违规行为涉及金额共计52万元。
四、聚焦深化改革，促进高质量发展
一是深入推进信息化建设。持续深化医保业务标准编码在内部信息系统应用，促进落实DRG模块试点应用以及系统切换上线及全面推广应用，进一步提升村卫生室医保结算业务经办频率和医保服务水平，全面检测和维护医保骨干网络确保安全平稳运行。
二是推动职工门诊统筹落地。2023年实施职工医保门诊统筹制度改革以来，我局开展广泛宣传，切实给群众讲清楚职工门诊统筹政策，进一步增强职工医保门诊共济保障功能。
三是推动异地就医直接结算。优化跨省异地就医直接结算办理相关程序，让群众对政策了然于胸，在异乡更有“医”靠。2023年跨省异地就医住院费用直接结算率为84.05%。其中职工住院695人次，直接结算600人次，直接结算率为86.33%；居民住院1455人次，直接结算1207人次，直接结算率为82.96%。
五、聚焦县级医疗集团打包付费，深化医保支付改革
一是制定细化方案，明确改革方向。组织相关人员到福建省三明市学习先进医改经验，在多次考察学习、深入调查研究、局党组在广泛征求意见的基础上，结合卫生健康工作实际，及时制定了《乡宁县医疗集团医保基金按人头打包试点实施方案（试行）》，为有序推进改革指明了方向。
二是考量多种数据，精心测算总额。在试点改革工作推进过程中，由乡宁县医疗保障局牵头，组织县医保中心基金财务股、信息股、待遇服务股等相关股室综合考量2020年至2023年基金收入、支出、三类人群基金平均消耗量、门诊统筹消耗资金量、异地就医直接结算、县域外支出量等各种因素，进行深入细致分析，对近四年来的数据进行了详细的测算，测算出2023年打包付费改革总额。
三是部门协调联动，稳步推进改革。测算出数据后，县医疗保障局和医疗集团作出充分的协商，最后达成一致意见，并及时签订补充协议，目前改革工作初见成效，并将持续稳步推进。
六、聚焦慢病服务，创新慢病管理新模式
一是优化办理流程，健全经办服务体系。及时将门诊慢特病认定工作下沉到县人民医院，由县人民医院“一站式”办理，经办机构不再组织二次认定。为方便参保群众日常就医购药，将门诊慢特病待遇享受定点医疗机构范围扩大至乡镇卫生院。定期对县人民医院门诊慢特病受理、认定及待遇享受情况进行抽查复核，保障门诊慢特病和“两病”办理的准确性。对于不符合门诊慢特病准入条件的城乡居民“两病”患者，及时将其纳入“两病”门诊用药保障范围。
二是加强巡回医疗，健全精准施治体系。针对辖区地域广、人口多、居住分散等特点，县医保局指导协同县医疗集团开展巡回医疗，先后派出720余人次医务人员，对全县182个村进行巡回医疗，共服务居民15300人次，并以村为单位建立了182个微信工作群，及时指导慢性病患者就诊用药。通过多轮巡回医疗，实现精准摸底，对“防、筛、诊、治、管”进行全流程系统梳理，找准慢病管理问题症结并逐项采取对策，对家庭医生和专科医生慢病管理工作进行有效分工，实现了“慢病签约服务、大病集中救治、政策入户宣讲”有效结合。
三是提升村卫水平，健全医防融合体系。接通每个村卫生室的医保骨干网，方便群众就近就医购药结算。全面推进标杆卫生室建设工作，进一步加强县、乡镇、村三级医师有效联动，为慢性病患者建立健康档案，进行规范随访管理，并为患者提供药品定制一站式服务，帮助患者取药、配药、送药，保证慢性病人群供药的及时性和用药的连续性，形成了“未病早预防，小病就近看，大病能会诊，慢性病有管理，转诊帮对接”的医防融合体系。慢病服务管理新模式这一做法被山西医保工作动态第52期刊登在全省大力推广。
2024年工作计划
下一年我局将以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深刻领悟“两个确立”的决定性意义，增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”，巩固拓展主题教育成果，深入推进落实县委县政府“一六二”工作举措，奋发有为、开拓进取、真抓实干，严格落实“1612”工作思路，努力开创全县医疗保障高质量发展新局面。
“1”，即以守护人民健康为中心。
“6”，即夯实六大基础：
一是以党建为统领，深化清廉医保建设。二是巩固拓展全民参保，改善群众医疗保障质量。三是深入推进打包付费门诊统筹长护保险等医保改革。四是优化医保经办，推进信息服务。五是强化慢性病管理；六是持续推进基金监管高压态势。
“12”，即抓好12项工作：
一是抓好医保政策宣传，拓展全民参保成果；二是抓保基本倾大病兜底线，提升待遇保障服务质量；三是抓支付改革，推进县级医疗集团按人头打包付费改革试点工作；四是抓政策落实，推进职工和居民门诊统改革平稳落地；五是抓智能审核，保持基金监管高压态势；六是抓带量采购，落实好药品耗材带量集采；七是抓异地结算，提高异地就医直接结算率；八是抓失能人员管理，落实好长期护理保险；九是抓慢病管理，创建慢性病防控示范区；十是抓医保经办，创新服务模式；十一是抓长效机制，夯实巩固衔接成色。十二是抓帮扶，做好驻村帮扶工作。