武汉大学人民医院眼科中心规培基地2024年1月PBL+CBL教学课程纪要

2024年1月24日，本眼科中心规培基地于眼科中心4楼临床教室进行了本月的PBL+CBL教学课程。此次教学课程由基地教学秘书苏钰老师主持，规培学员孟阳医生、毛介文医生、潘奕吉医生进行病例汇报，武丽娜老师指导。点评专家为陈长征教授、郑红梅教授、黄林英教授，参加者为规培基地学员及部分研究生、进修生和本院带教老师。

孟阳医生介绍了一例反复发作体位性低血压后出现视力下降的患者，通过严密的推理和全面的全身及眼科检查，该患者被诊断为类远达性视网膜病变合并急性旁中心中层黄斑病变（PAMM）。接着，他详细地讲述了（类）远达性视网膜病变和PAMM的概念、诱因、临床表现、影像学特点、诊断标准、鉴别诊断和治疗方案，对这两类疾病进行了较为全面的介绍。郑红梅教授点评到，PAMM是近几年较多提到的一个概念，是一种OCT征象，而非一种疾病，理论上来说任何可以导致视网膜深层毛细血管丛缺血的疾病都可能引起PAMM。类远达视网膜病变在临床上相对少见，大家要抓住其核心影像学特点，并注意询问病史以便区分远达和类远达性视网膜病变。同时，郑教授还指出了在制作PPT时一些细节上的问题，希望大家也要引起注意。苏钰教授补充，此患者大量的棉绒斑、purtscher斑等临床体征均为其视网膜缺血征象，需要注意其与低灌注性视网膜病变临床表现的区别。如果大家在临床中遇到类似的病人，可以收集资料进行观察。

潘奕吉医生展现了一位37岁的女性因为右眼渐进视力下降伴视物遮挡1年就诊于我院的病例，查体及门诊辅助检查提示右眼黄斑颞侧有一个椭圆的巨大的橘黄色的肿物，累及黄斑。初步诊断为右眼视网膜脱离，脉络膜黑色素瘤可能。入院后完善相关检查怀疑脉络膜黑色素瘤或者血管瘤。与患者充分沟通后，患者选择眼内局部切除肿瘤术，术后病检提示脉络膜平滑肌瘤。潘医生介绍，平滑肌瘤是一种罕见的葡萄膜良性肿瘤，发病率难以估计。在既往的报道中，葡萄膜平滑肌瘤多见于白人，其次为亚洲人。多发生在睫状体，其次是虹膜，局限于后脉络膜的平滑肌瘤十分罕见。后脉络膜平滑肌瘤临床上难以与恶性黑色素瘤鉴别，尤其是无色素型脉络膜黑色素瘤，往往导致不必要的眼球摘除。术前鉴别依然是个难题，病理及免疫组化检查是诊断平滑肌瘤的金标准。超声造影技术是一种新的诊断技术，可为初步辨别肿瘤的良恶性提供重要的帮助。若肿瘤局限于脉络膜，在明确手术适应症和禁忌症，获得患者的知情同意的前提下，局部切除可能是一种保留眼睛结构并尽量保持视觉功能的治疗方法。这例罕见病例引起了教授们的热烈讨论。郑红梅教授提出，眼内肿瘤的术前诊断确实是困扰临床医生的难题，术后病检是诊断的金标准。超声造影技术的出现可能更有助于我们的诊断，未来是个很有潜力的诊断技术，同时我们作为临床医生也应积极与辅助科室反馈病检结果，有助于诊断正确率的提高。

毛介文医生以“千姿百态 真假难辨”为题，通过三个典型的角膜炎病例：真菌细菌混合感染性角膜炎，角膜接触镜相关细菌性角膜炎以及神经营养性角膜炎，介绍相对应病例的角膜共聚焦显微镜镜下表现，引出对感染性角膜炎共聚焦检查结果的图片辨识。进而详细介绍了真菌、细菌，病毒以及阿米巴感染角膜后共聚焦镜下各自的特点以及与正常角膜各层次组织结构的鉴别。黄林英教授针对上述病例及不同类别角膜炎进行全面归纳总结和拓展升华，苏钰教授点评道：针对不同种属真菌感染，菌丝的镜下表现是否具有特异性？黄林英教授答道：不同种属真菌感染后菌丝的镜下表现各异，但要确定是何种菌，最终还需通过角膜刮片和培养来确诊。武丽娜教授点评道：对于角膜上皮病变患者，如何权衡激素药物的应用时机？黄林英教授答道：对于病毒或药物毒性角膜炎患者，若角膜上皮无大片缺损，可佩戴绷带镜后应用局部激素，若角膜上皮大片缺损，需要先进行羊膜移植手术再加用局部激素治疗。此外，黄林英教授还就同学的疑惑一一详细解答，让大家对角膜共聚焦影像有了更深入的认识。

武丽娜老师在每位学员汇报后对病例内容及幻灯制作进行了点评，同时考虑到新一轮的规培学员开始轮值急诊和病房，特意为大家详细讲解了面对眼外伤时，需要注意的检查细节和处理原则。武老师的讲解非常详尽，让学员们学习到了如何判断急诊患者的全身情况、开放性眼外伤、闭合性眼外伤、化学伤等的诊断和处理流程、伤口缝合的注意事项和常见问题等，对学员们日后接诊、处理眼外伤患者有很大帮助。

随着每月PBL+CBL教学活动的推进，规培学员和带教老师们也逐步适应了这种教学活动方式，表现都非常优秀，越来越多的学员和老师参与到讨论中。我们将会继续收集各位老师和学员们的意见和建议，为眼科规培学员搭建相互学习和交流的平台，感谢大家的积极参与和支持！

图片：苏钰 

文字：苏钰 、孟阳、毛介文、潘奕吉

编辑：苏钰