2023年12月27日，战略支援部队特色医学中心特勤诊疗一四科在外科楼22层会议室举办“一例高龄老年肺炎患者的综合管理”病例分析会。此次病例分析会聚焦高龄多病共存老年患者的综合管理，旨在更好的实现综合评估、个体化干预的以“老年人需求为中心”的现代老年医学模式，更好的为老年患者服务。并有幸邀请到了解放军总医院第二医学中心保健一科张燕副主任医师、解放军总医院第六医学中心保健六科张春燕主任医师、解放军总医院第六医学中心神经内科段枫副主任医师、北京清华长庚医院全科医学科李海斌副主任医师参加点评互动。以下为该病例的详细诊疗过程：
1.临床资料
男，93岁，主因“间断发热伴咳嗽5天”入院。2023年8月4日无明显诱因出现发热,伴咳嗽，无咽痛、咳痰，无胸闷、憋气，无尿痛，腹痛、腹泻等。我院发热门诊：血常规：白细胞4.12×109/L、血红蛋白87.0g/L、中性粒细胞百分比46.7％、血小板67.4×109/L；C反应蛋白：94.0mg/L；降钙素原：0.088ng/ml；呼吸道病原体五项：均阴性；新冠病毒核酸：阴性；生化：钠133.0mmol/L、白蛋白29.5g/L，余大致正常。胸部CT：双肺感染。考虑为细菌性肺炎，左氧氟沙星0.5g 1/日抗感染3天；止咳化痰对症治疗3天；患者体温恢复正常，8月7日停用抗生素。
8月9日凌晨3:00患者无明显诱因再次出现发热，体温最高38.1℃，伴咳嗽、咳痰。我院发热门诊血常规：白细胞5.28×109/L、血红蛋白86.0g/L、中性粒细胞百分比55.7％、血小板81×109/L；C反应蛋白：9.0mg/L；降钙素原：0.079ng/mL；呼吸道病原体五项：均阴性；血生化：钠133.0mmol/L、白蛋白26.9g/L、尿素氮7.3mmol/L。考虑细菌性肺炎，为进一步治疗，收入我科。
发病以来，精神稍差，睡眠可，间断有进食呛咳。平素有尿频、尿急症状，存在便秘，排便困难，大便1次/2-3天。体重无明显变化。
既往史
高血压：病史20余年，血压最高达170/110mmHg，长期口服“苯磺酸氨氯地平片5mg 1/日、福辛普利钠片10mg 1/日”降压，血压控制在130-150/60-80mmHg。帕金森病：病史7年，近期应用“多巴丝肼片 187.5mg 口服 3/日”治疗。冠心病：病史7年，长期服用“复方丹参滴丸、参松养心胶囊、立普妥、倍他乐克”，平素无胸闷、胸痛等不适。血小板减少症：2017年体检发现血小板减低，血小板计数95×10^9/L左右，2021年开始血小板较前下降，波动在70-80×10^9/L之间，未行特殊治疗。前列腺增生：病史30余年，应用“保列治片 5mg 口服 1/晚、盐酸坦索罗辛缓释胶囊 0.2mg 口服 1/晚”治疗。
2.入院查体
体温：37.1℃，脉搏：90次/分，呼吸：18次/分，血压：147/60mmHg。神志清楚，言语欠流利，应答切题，查体配合。咽部轻度充血，双侧扁桃体无肿大。听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心界不大，心率90次/分，律不齐，可闻及早搏，1-2次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张。肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性。叩诊鼓音正常，移动性浊音阴性。肝肾区无叩痛。肠鸣音正常。双上肢不自主颤抖。双下肢轻度凹陷性水肿。其他系统查体无异常体征。
3.老年综合评估
（1） 日常生活能力：ADLs评分1分，日常生活活动能力明显下降。
（2） 跌倒坠床评估：跌倒评估表4-6分，高危-极高危。
（3） 衰弱评估：FRAIL量表4分（步速减慢、握力下降、疲乏感、活动减少），符合衰弱诊断。
（4） 吞咽问题：洼田饮水实验3级，存在呛咳。
（5） 老年营养评估：MNA-SF5分；营养不良（GLIM标准）：握力（kg）<28，存在急性疾病；该患者诊断为营养不良，需要营养干预。
（6） 多重用药评定：9种常规用药。
（7） 血栓栓塞风险评估：静脉血栓评分表4分，高风险。
（8） 排尿障碍、便秘：存在排尿困难、尿频、便秘症状。泌尿系超声提示膀胱壁毛糙，前列腺增生伴钙化，无残余尿。OABSS评分>3分。
4.入院诊断：细菌性肺炎；低钠血症；低白蛋白血症；中度贫血；血小板减少症；冠状脉粥样硬化性心脏病；高血压2级 高危；帕金森病；前列腺增生。从老年综合评估诊断：可发现的问题为营养不良，衰弱，跌倒风险，排尿障碍、便秘、多重用药，误吸风险，深静脉血栓风险。
5 .诊疗及照护
5.1 急性医疗问题
（1）细菌性肺炎：
病因方面：高龄、营养不良/衰弱；吞咽障碍/误吸多因素引起。
严重程度评估：主要标准:无气管插管机械通气指征，无脓毒性休克。次要标准：存在双肺多肺叶浸润、血尿素氮大于7.14mmol/L，但呼吸频率＜30次/分，氧合指数＞ 250mmHg,无意识和或定向障碍，收缩压＞90mmHg。评估为非重症感染。
治疗：予以左氧氟沙星0.5g 1/日抗感染治疗7天，未再出现发热，无咳嗽、咳痰，复查C反应蛋白降至15.6mg/L。
（2）血小板减少、贫血：考虑感染消耗、营养不良、血液系统疾病多因素导致，家属拒绝行骨髓穿刺及进一步检查，予以抗感染、加强营养支持治疗，监测血红蛋白、血小板呈逐渐上升趋势。
5.2 慢病管理
冠心病
抗血小板聚集：曾口服阿司匹林，因血小板减少而停用数年；调脂稳定斑块：阿托伐他汀；改善心肌重构：福辛普利钠；抗心肌缺血：β受体阻滞剂。患者病情稳定，继续原有治疗。
高血压
多个指南推荐对于年龄≥80岁衰弱高血压患者，血压≥150/90mmHg考虑启动降压治疗，收缩压目标值在130-150mmHg或根据患者实际情况确定个体化的血压控制目标。该患者存在衰弱、高龄，不应盲目降低血压，应先保证脏器有效的灌注。既往服用福辛普利钠 10mg 1/日，苯磺酸氨氯地平5mg 1/日，酒石酸美托洛尔6.25mg 2/日。监测血压的基础上，将苯磺酸氨氯地平逐渐减量至停用，收缩压在130-150mmHg，患者无不适。
帕金森病
帕金森常见运动症状：运动迟缓、静止性震颤、肌强直、姿势平衡障碍，该患者运动迟缓及静止性震颤明显，长期口服多巴丝肼片 187.5mg 口服 3/日，静止性震颤控制较好，仍存在运动迟缓，针对可能相关的衰弱、营养不良、贫血进行评估干预。
帕金森常见非运动症状：自主神经功能障碍（顽固性便秘、尿频、排尿不畅、尿失禁、体位性低血压）、精神障碍（焦虑、抑郁、认知障碍）、睡眠障碍、感觉障碍。该患者存在患者便秘、尿频、睡眠障碍这些症状除与帕金森病有关外，也与老年综合征等因素相关，治疗原发病同时进行其他因素的评估、干预。
5.3 老年综合征
（1）营养不良：给予饮食和营养教育，口服营养补充（ONS），确定热量、蛋白质、微量元素、液体等目标，调整患者的饮食结构，进行食物加工（制成糊状），避免呛咳。患者MNA-SF评分5分升为12分，前白蛋白99.6mg/L升至263mg/L，白蛋白24.9g/L36.6g/L，血红蛋白74g/L升至110g/L。
（2）衰弱：加强营养支持，控制基础疾病，进行运动干预：阻抗运动、有氧耐力运动及渐进式康复锻炼。包括：床边徒手肢体运动训练、日常生活动作训练、身体功能障碍作业疗法训练、肌电生物反馈、面神经功能训练。患者握力及活动能力均有所改善。
（3）排尿障碍：调整药物哈乐0.2mg+托特罗定，排尿次数明显减少，自主排尿与纸尿裤结合，睡眠得到改善。
（4）便秘：究其原因，存在生理退行性变化、体力活动减少、食量少、神经系统疾病（帕金森）、药物（钙离子拮抗剂）等因素。针对原因，给予以下方式的干预：建立良好的排便习惯（定时定点）、调整生活方式（运动、膳食纤维、水）、药物（乳果糖）与非药物治疗（按摩）。
（5）多重用药：根据Beers标准、STOPP、 START标准进行药物重整，减少循证医学证据不足或无适应症的药物，同时发现治疗不足的地方，合理增加药物。
（6）日常生活能力：生活需要帮助，需要长期照料护理。生活护理、运动训练、安全护理、心理护理得到全面照护，未发生相关不良事件，家庭成员对相关护理措施表示支持、认可。
（7）跌倒：与高龄、衰弱、营养不良、帕金森病等因素相关。预防措施：提供安全、舒适的环境；告知家属、陪护人员相关安全风险及预防措施；加强对护工的安全知识培训；起床“三步曲”即平躺30秒，坐起停顿30秒，站立30秒；加强巡视，落实健康教育督导。住院期间患者住院期间未发生跌倒。
（8）吞咽障碍、误吸：VVST试验结果判断：糖浆样。口腔器官运动训练——强化肌群力量及协调，提高吞咽功能。饮食指导：合理选择食物，尽量选择密度均匀且黏性相当；流质饮食需增加适量食物粘稠剂；指导患者保持坐位或半坐卧位；进餐时陪护人员在餐桌旁喂食，并指导患者头向左或向右30度、60度吞咽；控制进食速度；进食前首先可进行空吞咽练习。给予吞咽障碍电刺激训练，患者吞咽功能改善，咽部肌群力量增强，发音较前清晰。
（9）深静脉血栓：预防措施：避免下肢输液，抬高肢体；行肢体主动或被动运动；必要时穿弹力袜及空气压力波治疗；观察患者有无突然疼痛、肢体肿胀及肺动脉栓塞症状：观察有无浅静脉曲张及皮温皮色变化。住院期间未发生深静脉血栓，能主动做下肢功能锻炼。
针对以上病例，各位专家进行了点评。张燕副主任医师结合该病例及自己的工作经验总结归纳了老年医学科室工作中应 “预防急、稳定慢、警惕变、禁止漏”，提出“三疗”疗法，即“食疗、药疗、体疗”。张春燕主任医师对我科室的医护实行老年综合评估、个体化干预及院外随访指导的工作模式予以充分肯定。段枫副主任医师重点讲述了老年人帕金森病与帕金森综合征的鉴别诊断，帕金森病运动症状与非运动症状的管理经验。李海斌副主任医师强调了老年医学全科、全生命周期管理的重要性，指出除了医疗机构，社会、家庭的参与在保障老年人健康中地位至关重要。
杨媛主任总结归纳了此次病例分析会的内容，感谢各位专家专业点评，指出：针对多病共存、存在老年综合征、需要长期护理等病情复杂的老年住院患者，老年综合评估（CGA)可以帮助我们在积极治疗急性病的基础上，制订可行的个体化综合治疗方案，早期干预，使老年患者逐渐改善症状和整体状态，最大程度地保留老年人的各项功能，提高老年人健康水平及功能状态，让老年人实现“老而不病 老而少病 病而不残 残而不废”的目标。