“瘤”道难 难于上青天 前有重狭 后有迂折 --烟雾病患者动脉瘤栓塞术

药物难治性非急性颅内动脉闭塞血管内再通的双路图引导：多中心的连续技术评论

作者：高峰等

单位：首都医科大学附属北京天坛医院神经介入科

所有患者在全麻下进行血管内再通。穿刺双侧股动脉后，植入鞘套。静脉注射肝素，使活化凝血时间保持在200-300秒之间。根据双路图技术方案，分别在椎动脉远端V2段或颈内动脉颈段放置6F引导导管和5F血管造影导管。使用5F血管造影导管观察闭塞动脉远端的侧支血管通路。

双路图技术方案包括以下四种类型（图1）。

A型：颅内优势椎动脉闭塞，基底动脉可通过对侧非优势椎动脉显示。引导导管和血管造影导管放置在双侧椎动脉内（图1A和2A-C）。

B型：颅内颈动脉闭塞，闭塞段的远端血管可通过前交通动脉显示。引导导管和血管造影导管置于双侧颈内动脉（图1B和2D-F）。

C型：基底动脉或颅内椎动脉闭塞，闭塞段的远端血管可通过后交通动脉显示。引导导管和血管造影导管分别置于椎动脉和颈内动脉（图1C和3A-C）。

D型：颅内颈动脉闭塞，闭塞段的远端血管可通过后交通动脉显示。引导导管和血管成像导管分别置于颈内动脉和椎动脉（图1D和3D-F）。

导引导管和血管造影导管就位后，选择合适的工作角度。在路图模式下，通过导引导管和血管造影导管同时注入对比剂，并制作双路图，以便同时显示闭塞段的近端和远端血管。在双路图引导下，使用微导丝结合微导管小心地穿过闭塞段。血管造影证实微导管的位置在真管腔内。随后，将交换微导丝放置在适当的锚定位置，并移除微导管。将球囊通过微导丝穿过病变。根据闭塞近端和远端血管的测量以及双路图上闭塞段的长度确定球囊的大小。球囊缓慢地膨胀到6个大气压，持续60秒。血管成形术后，根据测量靶血管的近端和远端直径以及球囊扩张后闭塞段的长度，引入自膨胀支架，并根据操作者的喜好进行部署。术后进行血管造影以确认通畅程度。

成功的血管重建被定义为改良的脑梗死溶栓（TICI）3级顺行血流和残余动脉狭窄≤50%。

术后立即进行脑部CT检查以排除颅内出血，然后在神经重症监护室对所有患者进行24小时的常规监测，目标收缩压<120 mmHg，以降低再灌注出血的风险。

双路图技术用于同时向近侧和远端侧支血管注入对比剂，以便在路图模式下同时显示这些血管，这在血管内再通过程中具有以下优点：

首先，双路图引导可以证明，微导丝和微导管正在遵循适当的路线，远端血管可视化提供了一个“着陆点”，使微导丝能够通过闭塞，从而避免偏离血管行进方向，降低远端血管损伤的风险；

第二，同时显示近端和远端血管，并且通常定义闭塞段的长度，这使得易于选择球囊长度和准确定位球囊，避免因球囊盲目重复扩张而损坏血管壁；

最后，在再通过程中，可随时通过血管造影导管进行血管造影，以评估远端侧支血管的状况，并确定是否发生远端栓塞或穿孔等并发症，能够确定是调整策略还是及时终止手术。

尽管本研究结果是令人鼓舞的，但是还是应该特别强调：非急性颅内大动脉闭塞（ICAO）的血运重建是一种高风险手术，只能由经验丰富的临床医生以“安全第一”原则实施。在本研究中，手术医生有50多例颅内血管成形术和支架植入经验。

总之，在临床医生经验丰富的前提下，借助双路图导航技术，非急性颅内闭塞血管内再通技术可以获得较高成功率。